Når inkontinensundersøgelsen er afsluttet, og beslutningen om at gå videre med en slyngeprocedure er truffet, er der stadig muligheder. Den første er valget af transplantatmateriale. Organiske transplantater kræver en høstprocedure eller kan fås fra en vævsbank. Autologe transplantater omfatter vaginal epithelium, rectus fascia eller fascia lata. Allografts omfatter dermis, fascia lata, dura og pericardium fra kadavere. Heterologe transplantater omfatter dermis fra svin og submucosa fra tyndtarmen. Flere uorganiske transplantater er let tilgængelige. Den anden er valget af kirurgisk fremgangsmåde. De forskellige slyngeprocedurer, der udføres i dag, er teknisk set nogenlunde ens. Tidligere slyngeprocedurer blev udført ved hjælp af en kombineret abdominal og vaginal tilgang, hvor det meste af dissektionen blev udført vaginalt; de nye obturator- og single-incisions-slynger kræver imidlertid kun vaginal dissektion. Som det blev rapporteret i begyndelsen af 1900-tallet, er en fuldstændig abdominal tilgang mulig, men kan være forbundet med øget urethralskade. Tidligt var det almindeligt at undgå en kombineret procedure på grund af bekymring for vaginal kontaminering og øget postoperativ infektion. Med nutidens forbedrede kirurgiske teknikker og antibiotikadækning er kombinerede abdominale og vaginale procedurer sikre. Slyngevarianter omfatter en slynge i fuld længde, en patch-slynge, en TVT-slynge, obturatorslynge (TVT-Obturator, Monarch, TOT) eller slynge med en enkelt indsnit (TVT Secur, Miniarc).
Som en del af den præoperative forberedelse gennemgås risici og fordele ved proceduren sammen med postoperative restriktioner med patienten. Mange kirurger underviser alle patienter i ren intermittent selvkateterisering før operationen. På operationsdagen skal patienten modtage passende antibiotikaprofylakse i overensstemmelse med patientens allergi og sygehistorie 60 minutter før operationen. Patienten placeres i dorsal litotomistilling og forberedes og draperes på steril vis til abdominal og vaginal kirurgi. Der anbringes et Foley-kateter transuretrisk.
Helslynge i fuld længde
Hvis der er planlagt en slynge i fuld længde, forberedes det valgte transplantat og lægges i blød i antibiotikaopløsning. Hvis der planlægges et autologt fasciatransplantat, gennemføres en udtagningsprocedure for enten fascia lata eller rectus fascia ved hjælp af en Wilson fasciastripper eller en vene stripper. Hvis der anvendes et allograft, skal dette også hydreres i en antibiotisk opløsning. Generelt bør transplantatet måle ca. 2 × 12-18 cm for en slynge i fuld længde, alt efter patientens habitus. Der foretages et tværgående suprapubisk snit 2 fingerbredder over symphysis pubis, som måler ca. 4 cm. Den underliggende rectus fascia bør blotlægges med enten skarp eller stump dissektion. Det forreste vaginale epithel infiltreres derefter med enten steril saltvand eller fortyndet anæstetisk/epinephrinopløsning. Der anlægges et anterior vaginalt snit på ca. 3 cm i midterlinjen på højde med den urethrovesikale junktion. Det vaginale epithel skæres skarpt væk fra det periuretriske og perivesikale væv. Dissektionen skal afsluttes lateralt til de nedre skamben. Foley-katetret trækkes forsigtigt for at muliggøre identifikation og palpering af ballonen, der angiver den urethrovesikale junktion. Blæren dekomprimeres. Mens kirurgen beskytter urinrøret med den ikke-dominante hånd, perforeres perinealmembranen bilateralt, så man kan komme ind i Retzius-rummet ved hjælp af en Metzenbaum- eller en buet Mayo-saks i en vinkel på 45°, altid lateralt for urinrøret og direkte bag symphysis pubis (fig. 1). Den midterste del af slyngen fastgøres ved hjælp af forsinket, absorberbar sutur langs det proximale urethra med den mest proximale kant ved blærens bund for at forhindre foldning eller knækning af transplantatmaterialet. Som ved en urethropexy med nål føres pakningspincet med vejledning fra en vaginal finger fra den abdominale incision gennem Retzius-rummet til den vaginale incision. Transplantatarmen gribes og føres tilbage til den abdominale incision. Dette gentages på den modsatte side (fig. 2). Ved passage gennem Retzius-rummet sørger kirurgen for at starte medial til tuberculum pubica for at undgå skade på den ilioinguinale nerve. Når begge slyngearme er passeret, udføres urethrocystoskopi for at udelukke urethral eller vesikale skader. Ureterfunktionen bekræftes også ved intravenøs indigokarmininjektion. Der anbringes et suprapubisk kateter under cystoskopisk vejledning med henblik på postoperativ blæretømning og tømmeprøver. Slyngearmene sutureres derefter til rectus fascia ved hjælp af permanent sutur for at sikre en vinkel på 0° mellem urethrovesikale forbindelser og det horisontale plan. Incisionerne spules med antibiotikaopløsning. De vaginale og abdominale incisioner genapproksimeres med forsinket, absorberbar sutur (fig. 3).
Figur 1. Teknik til vaginal indgang ved hjælp af Metzenbaum-sakse. Den perineale membran perforeres ved skambenets inferiorgrænse som styret af kirurgens pegefinger. (Karram MM: Transvaginal needle suspension procedures. I Hurt WG : Urogynecologic Surgery, s 59, 2nd edn. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000)
Fig. 2. A. Med kirurgens finger i den vaginale tunnel føres pakningspresserne gennem det retropubiske rum ind i det vaginale felt. B. Slyngearmene gribes og pakningspresserne løftes for at føre slyngeenderne ind i det abdominale felt (Ostergard DR, Bent AE : Urogynecology and Urodynamics, Theory and Practice, 4th ed, pp 574-575. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. Fra Hurt WG : Urogynecologic Surgery. Gaithersburg, MD, Aspen, 1992)
Fig. 3. A. Slynge i fuld længde: fastgørelse af slyngematerialet på anterior rectus fascia. B. Patch-slynge: fastgørelse af slyngematerialet til anterior rectus fascia med permanent sutur. (Karram MM, Walter M: Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, 2nd edn, s 183. St. Louis, Mosby, 1999)
Patch slynge
En variation af slyngen i fuld længde er patch slyngen. Denne procedure kan udføres med enten et plaster af in situ vagina, som beskrevet af Raz og medarbejdere i 1989,2 eller andre organiske eller uorganiske transplantater. Patch-slyngen er blevet beskrevet som en variation af en Pereyra- eller Raz-procedure.25 Plasteret skal være ca. 2 × 5 cm stort. Den kirurgiske forberedelse, de abdominale og vaginale incisioner og dissektionerne gennemføres som beskrevet for slyngen i fuld længde. Der kan foretages eller ikke foretages en indføring i Retzius-rummet, alt efter kirurgens præference. Som ved slyngeproceduren for hele slyngen fastgøres patch-transplantatets midterste del suburetrisk med forsinket, absorberbart sutur for at forhindre foldning eller knækning af transplantatet. På en spiralformet måde føres permanent sutur langs patchgraftets længdeakse. En Stamey-ligaturbærer føres med vejledning fra en vaginal finger fra den abdominale incision gennem Retzius-rummet til den vaginale incision på hver side med henblik på suturoverførsel. Når begge suturarme er blevet overført, udføres urethrocystoskopi efter intravenøs indigokarminadministration for at udelukke urethral, vesikale eller ureterale skader. Der anbringes et suprapubisk kateter under cystoskopisk vejledning med henblik på postoperativ blæretømning og tømmeprøver. Suturarmene bindes ned til en urethrovesikal junction vinkel på 0° i forhold til det vandrette plan. Incisionerne spules med antibiotikaopløsning. De vaginale og abdominale incisioner reapproximeres med forsinket, absorberbart sutur (se fig. 3).
Den fulde længde og patch slyngeprocedurer udføres oftest under generel anæstesi; hvis det er medicinsk indiceret, kan de dog gennemføres under regional anæstesi.
Tension-Free Vaginal Tape Sling
TVT-systemet består af et genanvendeligt introduktionshåndtag af rustfrit stål, en genanvendelig rigid kateterguide og engangsanordningen. TVT-anordningen består af et 1 × 40 cm stort bånd af polypropylenmaske, der er dækket af en plastkappe, som er fastgjort på to buede nåle af rustfrit stål (fig. 4).
Fig. 4. Spændingsfrit vaginaltapesystem (Gynecare, Somerville, NJ) består af (med uret fra øverst) stiv kateterguide, kanyleintroducer af rustfrit stål og spændingsfri vaginaltapeanordning med polypropylennetværk fastgjort til nåle af rustfrit stål. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
TVT-proceduren udføres oftest under lokalbedøvelse med intravenøs sedation. Proceduren udføres med patienten i dorsal litotomistilling med de nedre ekstremiteter støttet i bøjler af Allen-typen. Der indføres et 18F Foley-kateter til urinrøret, og blæren tømmes. Der påføres lokalbedøvelse suprapubisk på to punkter, 1-2 cm over skambenet og 2-3 cm lateralt i forhold til midterlinjen. Der infiltreres bilateralt i abdominalhuden, den underliggende rectusmuskel og fascien samt den bageste del af skambenet. Der foretages derefter to små hudindsnit i maven (0,5-1,0 cm) på disse steder. Der er ikke behov for yderligere abdominal dissektion.
Dernæst indføres et Sims-spekulum i vagina for at muliggøre visualisering af den forreste vaginalvæg. Foley-pæren til indlæggelse anvendes til at identificere placeringen af den indre urethraludgang, mens den ydre meatus let kan visualiseres. Ved at bruge disse to punkter som landemærker identificeres området omkring midurethra. Den lokalbedøvende opløsning injiceres i den vaginale submucosa i midterlinjen og lidt lateralt på hver side af urethraet. Allis-klemmer anbringes bilateralt til modtrækning, mens der foretages et lille sagittalt snit (1,5 cm) i midterlinjen på højde med midurethra. Incisionen skal begynde ca. 1 cm fra den ydre urethralmeatus. Metzenbaum-saksen anvendes derefter til en minimal dissektion af vaginalvæggen, hvorved den frigøres fra det underliggende periurethrale væv og der udvikles en lille tunnel bilateralt. Denne dissektion bør være begrænset til en dybde på 1-1,5 cm. Man skal være opmærksom på ikke at punktere den pubocervikale fascia eller skade urinrøret (fig. 5). Yderligere lokalbedøvende opløsning bør injiceres bilateralt ved hjælp af en lang rygmarvenål, idet opløsningen placeres langs de inferiore og posteriore aspekter af pubissymfysen.
Fig. 5. Paraurethral dissektion udføres efter et indledende midterlinjesnit på den forreste vaginale slimhinde i niveau med midurethra. Bemærk de små suprapubiske abdominale stikstiksår bilateralt. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
Den stive kateterguide indsættes derefter i Foley-katetretet. Håndtaget på den stive guide flyttes derefter til den ipsilaterale side af den forventede passage af den kommende TVT-nål. Ved hjælp af indføringshåndtaget placerer kirurgen spidsen af nålen i den tidligere udviklede periurethrale tunnel (fig. 6). Der er brug for to hænder til at føre nålen sikkert igennem. Nålen rettes en smule lateralt, oftest i direkte forlængelse af patientens ipsilaterale axilla. TVT-nålen føres gradvist frem ved at lægge et let pres med den vaginale hånds håndflade, med fortsat vaginal fingerstyring og et let pres fra den anden hånd på introduktionshåndtaget. Når nålespidsen passerer gennem den endopelvinske fascie, mærkes et tydeligt fald i modstanden. På dette tidspunkt fører kirurgen med nedadgående defleksion af indføringshåndtaget nålen superior gennem Retzius-rummet, idet nålen er umiddelbart over for bagsiden af skamfysen (fig. 7). Når nålen støder mod undersiden af rectus-musklen og fascialskeden, mærker man igen modstand. På dette tidspunkt bruges indføringshåndtaget udelukkende til at rette trykket anteriort, hvorved nålespidsen føres frem gennem de tidligere udførte små abdominale incisioner. Kirurgens ikke-dominante hånd bruges suprapubisk til at hjælpe med at styre nålespidsen (fig. 8).
Fig. 6. Placering af nålespidsen gennem den vaginale incision rettet lateralt til urethra. (Klutke C, Kuhn E, Lucente V: Surgeon’s Resource Monograph: Expert Opinion on the use of Gynecare TVT Tension-free Support for Incontinence. June 2000)
Fig. 7. Efter perforation af den endopelvinske fascie føres spidsen af nålen gennem det retropubiske rum langs bagsiden af pubissymphysen. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
Fig. 8. Efter perforering af rectus fascia bruges en hånd til at palpere nålespidsen suprapubisk og føre nålen til det abdominale snit (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
Den stive kateterguide og Foley-kateteret fjernes, og der udføres diagnostisk urethrocystoskopi for at evaluere for eventuelle utilsigtede skader på urinrøret eller blæren. Når korrekt placering af nålen er bekræftet, passerer nålene helt gennem den abdominale incision. Procedurens trin gentages derefter på den modsatte side. Man skal være forsigtig med at sikre, at båndet ikke er snoet under urinrøret (fig. 9).
Fig. 9. Efter at teknikken er gentaget på den anden side, er den spændingsfri vaginaltapeslynge på plads, idet tapen ligger fladt mod den bageste overflade af midurethra. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V. Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
Efter korrekt placering af TVT-enheden og før fjernelse af den beskyttende plastkappe, udføres en hostest for at identificere tapens korrekte placering. Hostetesten udføres med en fuld blære (250-300 mL saltvand) (fig. 10). Når tapetet er korrekt placeret, fjernes plastkappen, og prolnenettet efterlades på plads uden spænding under midurethra. De abdominale ender af båndet skæres af lige under hudoverfladen. Indgrebet afsluttes med lukning af de abdominale og vaginale incisioner (fig. 11).
Fig. 10. Nålene løsnes, og der anbringes et instrument mellem båndet og urinrøret. Ved forsigtigt træk i hver ende bringes tapen i kontakt med urinrøret, og den korrekte spænding justeres med en intraoperativ hostestress-test. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: En minimalt invasiv teknik til behandling af SUI hos kvinder. Contemp Ob/Gyn May 1999)
Fig. 11. Incisionerne er lukket. Den gennemførte procedure muliggør fiksering af tapen under midurethra med enderne lige under hudniveau. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: En minimalt invasiv teknik til behandling af SUI hos kvinder. Contemp Ob/Gyn May 1999)
TVT Obturator
Den obturatoriske slynge består af en engangs-trokar af rustfrit stål på et plastikhåndtag i spiralform til passage omkring den nedre skamben ind gennem obturatorrummet. Den indeholder det samme net som den oprindelige TVT-anordning (fig. 12).
Fig. 12. TVT-obturator (Gynecare, Somerville, NJ)
Også denne slynge kan udføres under lokalbedøvelse med intravenøs sedation og udføres med patienten i dorsal litotomistilling. Dissektionen til placering er den væsentligste forskel i forhold til den obturatoriske tilgang. Efter at den midterste vaginale incision er foretaget under midurethralen på samme måde som ved anvendelse af TVT, udføres den paraurethrale dissektion 45 grader fra midterlinjen lige under skambenene på begge sider. Før slyngen indsættes, foretages der markeringer på inderlårene, enten ved hjælp af urethralen som pejlemærke eller ved palpering af det obturatoriske foramen, for at markere de anticiaptede udgangssteder for trokarerne. Disse steder infiltreres også med lokalbedøvelse før incisionen. En stålvinge-guide gør det lettere og sikrere at placere trokarspidserne i de paraurethrale dissektionstunneler og tjener som en “skohorn” for at holde trokaren i det ønskede rum. En stiv kateterguide er ikke nødvendig, da denne slynge ikke går ind i Retzius-rummet eller kommer så tæt på blæren under placeringen (fig. 13).
Fig. 13. Indsættelse af vingeguide og første TVT-obturatortrokar
Når spidsen af trokaren er indsat langs den vingede guides hulrum, skubbes spidsen forsigtigt indad langs guidens bane, indtil der mærkes en let stigning efterfulgt af et fald i modstanden, og obturatormembranen perforeres. Den vingede guide fjernes derefter, og apparatets håndtag drejes forsigtigt og føres lodret mod midterlinjen, således at trokarspidsen kommer i niveau med huden og mod det tidligere tegnede hudmærke (fig. 14).
Fig. 14. Spidsen føres ud gennem huden på inderlårets inderlår ved rotation af apparatets håndtag
Metaltrokaren trækkes derefter tilbage og efterlader plastkanylen med den fastgjorte slynge på plads. Nettet trækkes derefter gennem incisionen, og plastkanylen skæres af og fjernes fra nettet. Den samme procedure gentages på den anden side. Efter den første placering kan der foretages en cystoskopi og en hostest, hvor slyngen langsomt strammes lige meget på hver side efter ønske. Når den endelige placering er fastlagt, enten visuelt eller ved hostetest, stabiliseres nettet ved hjælp af en hemostat eller anden anordning, og plastskederne, der dækker netbåndet, kan fjernes bilateralt. Incisionerne lukkes derefter i overensstemmelse hermed (fig. 15).
Fig. 15. Obturatorbåndet ligger i en “hængekøje”-position 45 grader væk fra midterlinjen.
Single Incision Slings
TVT SECUR.
Lige sine forgængere, TVT og TVT Obturator (Ethicon, Somerville, NJ), er TVT Secur et polypropylen-net eller “tape”. Båndets geometri er meget anderledes med TVT Secur end tidligere versioner, idet det kun måler 8 cm i længden og 1 cm i bredden. Desuden er kanterne skåret med en laser i stedet for en mekanisk kniv, hvorved kanterne forsegles termisk, hvilket bevarer den flade form og forhindrer krølning, når der påføres kraft. Enderne af nettet er lamineret med Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) og polydioxanon-fleecejakker, der hjælper med at fastgøre nettet i målvævet, så indstiksudstyret kan trækkes tilbage efter den endelige placering. TVT Secur giver mulighed for fleksibilitet med hensyn til placering i enten en “U”-konfiguration (sammenlignelig med den retropubiske slyngetilgang) eller en “hængekøje”-konfiguration (sammenlignelig med TVT-O) ved hjælp af det samme instrument. Selv om der kræves lignende skarpe dissektionsteknikker sammenlignet med forgænger-slynger, skal der foretages lidt større paraurethrale og vaginale incisioner (~1,5 cm) for at få plads til anordningens større bredde. Det urogenitale diaphragma, obturator internus-musklen og obturatormembranen bør ikke penetreres under den skarpe dissektion, da dette kan mindske fikseringsspidernes holdeevne. Ligeledes skal man være opmærksom på ikke at overinfiltrere med lokalanæstetikum ind i det ønskede holdevæv, hvilket kan påvirke udtrækningskraften negativt. Der anvendes en nåledriver til stabilisering, mens kirurgens tommelfinger udøver tryk under indsættelsen. Cystoskopi anbefales stadig for begge tilgange; producenten bemærker dog, at cystoskopi er efter lægens skøn for hængekøjekonfigurationen (Fig. 16).
Fig. 16. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)
Fig. 17. “U”-konfiguration
Placeringen i U-konfigurationen ligner mest den oprindelige TVT-placering, hvor spidsen af anordningen er drejet ca. 45 grader fra den lodrette midterlinje. Den flade spids af anordningen skal være i direkte og umiddelbar kontakt med bagsiden af skambenet, mens den skubbes ind i det tætte bindevæv i det urogenitale diaphragma. Det anbefales at anvende en stiv kateterguide for at flytte blæren og urinrøret til den modsatte side under indsættelsen (fig. 17).
Fig. 18. “Hammock”-konfiguration
Denne placering er identisk med placeringen ved den obturatoriske slyngetilgang. Spidsen af indføringsanordningen vippes indad i en 45-graders vinkel fra den sagittale midterlinje, mens spidsen skubbes lige under den posteriore kant af den nedre ischiopubiske ramus inferior og ind i obturator internus-musklen. Igen er det vigtigt med tæt kontakt med knoglen under placeringen (Fig. 18).
Miniarc
MiniArc anvender en 2,3 mm nål adskilt fra nettet, som har påsatte selvfikserende spidser, der er forskellige fra TVT Secur. Den har også en valgfri redocking-funktion, der giver kirurgen mulighed for yderligere intraoperativ spænding under placeringen, hvis han ønsker det. Ligesom sine forgængere kræver MiniArc kun et enkelt vaginalt snit på 1,5 cm og kan udføres med lokal, spinal eller generel anæstesi. De permanente spidser placeres lige uden for obturatormembranen og holder slyngen på plads. Miniarc har kun én placering på samme måde som TVT Secur Hammock-konfigurationen, hvor armene er placeret i en 45 graders vinkel ud fra midterlinjen. Den ønskede placering er dog ikke i musculus obturator internus, men blot i membranen obturator (Fig.19).