• Gigt
• Behandling
• Arthritis

Vi roser forfatterne af ‘2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout’ for at anbefale at starte allopurinol med en lavere dosis hos patienter med normal nyrefunktion.1 Dette anerkender specifikt en tilgang til potentielt at mindske risikoen for at fremskynde gigtudbrud tidligt i forløbet af uratsænkning og også til muligvis at mindske risikoen for alvorlige kutane reaktioner (SCAR) sammenlignet med højere startdoser af allopurinol.2 Vi bemærker dog, at forfatterne ikke giver en anbefaling om startdosis til patienter med nedsat nyrefunktion, som er den patientgruppe, der sandsynligvis vil have størst fordel af at starte med en meget lavere dosis allopurinol.2

Dertil kommer, at anbefaling nr. 9,i som anbefaler at begrænse den maksimale dosis af allopurinol baseret på kreatininclearance (CrCL), er bekymrende. Det er veldokumenteret, at en sådan praksis resulterer i suboptimal håndtering af hyperurikæmi hos størstedelen af patienterne med gigt.3 At overholde den CrCL-baserede allopurinol-dosering har været en væsentlig medvirkende faktor til underbehandling af gigt, siden dette skema blev offentliggjort i 1984.4 Forfatterne anerkender, at der er data til støtte for forsigtig dosiseskalering hos personer med nedsat nyrefunktion,5 ,6 men anfører derefter, at den lave forekomst af SCAR’er gør det vanskeligt at kvantificere denne risiko og fraråder derfor en dosiseskaleringstilgang. Allopurinol-overfølsomhedssyndrom/SCAR opstår tidligt efter start af allopurinol.2 ,7 Selv om nedsat nyrefunktion er en væsentlig risikofaktor for allopurinol-overfølsomhedssyndrom/SCAR, er der ingen dokumentation for, at langtidsbegrænsning af allopurinol-dosis i henhold til CrCL sænker denne risiko hos patienter, der tåler lave startdoser af allopurinol.8 ,9 Den fremgangsmåde, som panelet fra European League Against Rheumatism anbefaler, kan føre til en klinisk situation, hvor patienterne kan blive udsat for potentielle risici ved allopurinol uden de fordele, der opnås ved omhyggelig dosisoptrapning for at nå serumuratmålet. Ved at fokusere på den maksimale dosis af allopurinol i stedet for startdosis hos patienter med nedsat nyrefunktion er man gået glip af et vigtigt sikkerhedspunkt, og dette kan utilsigtet forstærke tidligere årtiers frygt for brug af allopurinol hos patienter med nedsat nyrefunktion, hvor nyere data5 har vist, at allopurinol kan anvendes sikkert hos patienter med nedsat nyrefunktion.

Anbefaling nr. 9 vil sandsynligvis også forringe kvaliteten af behandlingen for de mange gigtpatienter i regioner med begrænset adgang til andre uratsænkende behandlinger end allopurinol. Desuden giver anbefalingen af febuxostat, hvis renalt doseret allopurinol er utilstrækkelig til behandling af gigt, anledning til potentiel bekymring for patienter med nedsat nyrefunktion. Undersøgelser, der undersøger sikkerheden og virkningen af febuxostat hos personer med gigt og comorbid nyreinsufficiens, har været sparsomme, idet 266 personer med kronisk nyresygdom (CKD) i stadie 3 blev randomiseret til febuxostat i det kliniske CONFIRMS-forsøg10 , og kun 19 personer med CKD i stadie 4 blev randomiseret til febuxostat i et andet nyere forsøg11 . Dette er vigtigt, da febuxostat selv har været forbundet med SCAR’er, herunder hos patienter med nedsat nyrefunktion og/eller tidligere overfølsomhed over for allopurinol, hvilket har fået Det Europæiske Lægemiddelagentur og Health Canada til at udsende advarsler om dette spørgsmål12 . ,13 Det vides i øjeblikket ikke, om dette repræsenterer en ægte krydsreaktivitet eller snarere en individuel tilbøjelighed til at opleve en lægemiddelreaktion.

Den manglende klarhed i den optimale håndtering af hyperurikæmi hos patienter med gigt og nedsat nyrefunktion burde også have været betragtet som et vigtigt emne for fremtidig forskning. I betragtning af at næsten halvdelen af alle personer med gigt lider af moderat til svær CKD og de begrænsede behandlingsmuligheder, der er til rådighed i denne situation, er der fortsat et stort videnshul og et udækket behov for den optimale måde at håndtere disse udfordrende præsentationer på. Vi erkender, at der sandsynligvis vil være behov for en stor, veltilrettelagt undersøgelse i betragtning af den lave forekomst af allopurinol-overfølsomhedssyndrom (AHS)/SCAR-reaktioner. Ikke desto mindre vil anbefaling af dosering af allopurinol baseret på CrCL i mangel af dokumentation til støtte for denne praksis ikke forbedre den historisk set dårlige behandling af gigt hos patienter med nyresygdom.