I denne episode, er Laura Legg, Solutions Strategy Director hos BESLER, til stede for at besvare de ti største spørgsmål om risikoregulering i sundhedssektoren

Podcast (hfppodcast): Afspil i nyt vindue | Download

Abonner på Apple Podcasts | Stitcher | RSS | Mere

Se, hvordan du lytter til The Hospital Finance Podcast på din mobile enhed.

BESLER kan hjælpe dit hospital med at opnå flere indtægter og forblive compliant. Vores tjeneste Revenue Integrity kombinerer avanceret teknologi med ekspertisen fra vores erfarne kodningsteam for at afdække skjulte muligheder.

For at se en SlideShare-præsentation om denne episode skal du klikke HER

Højdepunkter fra denne episode omfatter:

• Hvordan sundhedsvæsenets risikoreguleringsscore beregnes
• Hvorfor CMS implementerer hierarkiske tilstandskategorier (HCC) metodologier
• Hvordan udbydere kan forberede sig på betaling under en HCC-model
• Fælles risikoreduktionsstrategier for en stærk HCC-præstation

Svar på de 10 vigtigste spørgsmål om sundhedsvæsenets risikoregulering

1. Hvad er risikojustering inden for sundhedsvæsenet?
Risikojustering er en moderne betalingsmodel, der bruger både demografi og diagnoser til at bestemme en risikoscore, som forudsiger, hvor dyr den enkeltes pleje vil være det kommende år. Den mest udbredte risikojusterede model er CMS-modellen kaldet hierarkiske tilstandskategorier, også kendt som HCC’er.

Hierarkiske tilstandskategorier har eksisteret i et stykke tid, men anvendes primært til Medicare-fordelsplaner. Nu indgås der også kontrakter med andre betalere.

2. Hvorfor har CMS indført HCC-metoden?
Tanken er at betale mere til udbydere med mere komplicerede patienter. HCC-modellen tilskynder udbydere og sundhedsplaner til at tage sig af mere komplekse patienter, hvilket sikrer, at Medicare-modtagere modtager pleje af høj kvalitet. Risikoregulering og HCC’er blev pålagt ved Balanced Budget Act fra 1997 og indført i Medicare Advantage Plans i 2004. Betalingen til udbyderne er baseret på den enkeltes risikojusteringsscore.

Et eksempel kunne være et par, hr. og fru Jones, som begge er dækket af Medicare. Hr. Jones har ingen kronisk sygdom og ser primært sin udbyder til et årligt sundhedstjek og nogle gange en eller to gange for mindre klager (hans pleje er ikke særlig dyr), og han ville have en lav risikoscore. Hans kone, fru Jones, har imidlertid diabetes og en diabetisk nyresygdom, som hun tager flere forskellige former for medicin for. Dette kræver, at hun hyppigt skal se sin læge 1-2 gange om måneden. Fru Jones har en meget højere risikoscore, da hendes pleje er mere kompleks og kræver flere ressourcer. HCC eller risikojustering gør det muligt for fru Jones’ leverandør at få en rimelig kompensation for hendes pleje.

3. Hvordan beregnes scoren for risikojustering?
Grupper med ensartede diagnoser bruger ensartede ressourcer. Hver HCC tildeles en “vægt”, som påvirker patientens risikoscore og bestemmer betalingen. Der anvendes to komponenter af risikofaktorer. Den første risikofaktor er den demografiske faktor. Den anden faktor er HCC-risikofaktoren, som er den komponent af sygdomsbyrden, der bestemmes af den enkeltes diagnoser. Hvert medlem tildeles en RAF eller risikojusteringsfaktor, der identificerer patientens sundhedstilstand. HCC’er ligner DRG’er, idet patienterne grupperes i kategorier, som forventes at have lignende omkostningsmønstre.

4. Hvad omfatter den demografiske komponent?
Den demografiske komponent omfatter alder, køn, status som handicappet, status som berettiget til støtte, og om medlemmet bor i et samfund eller på en institution. Det er vigtigt at have en nøjagtig dataindsamling ved adgang eller registrering af en patient for at sikre nøjagtige demografiske oplysninger for alle.

5. Hvad omfatter sygdomsbyrdekomponenten?
Der er mere end 3.500 diagnosekoder, der påvirker en persons HCC. Nogle af de mest almindelige er kroniske tilstande, herunder kronisk obstruktiv lungesygdom, vaskulær sygdom, kongestiv hjertesvigt og diabetes mellitus. HCC’er er additive, hvilket betyder, at flere kroniske tilstande resulterer i en højere samlet HCC-risikofaktor.

6. Hvor mange patienter er omfattet af risikojusteringsmodellen, og er der en fordel for patienten?
Mere end 75 millioner personer er i øjeblikket omfattet af en betalingsmetode med risikojustering. Under risikojusteringsmodellen er patienter med højere risiko i stand til at finde og få råd til en sundhedsforsikring. Der er også bedre mulighed for, at patienterne kan blive identificeret til plejeforvaltningsprogrammer eller sygdomsinterventionsprogrammer.

7. Hvordan anvendes diagnosedata i beregningen af risikojusterede scorer?
Diagnoser indberettes ved hjælp af ICD-10-CM-koder. Det er ikke alle diagnoser, der vil blive “risikojusteret” eller kortlagt til en HCC. Akut sygdom og skade er ikke så pålideligt forudsigende for løbende omkostninger som langvarige tilstande såsom diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD), kronisk hjertesvigt (CHF), multipel sklerose (MS) og kronisk hepatitis; nogle risikojusteringsmodeller kan dog omfatte alvorlige tilstande, der er relevante for en ung demografisk gruppe (såsom graviditet) og medfødte abnormiteter. Diagnosekoderne indsendes på kravene baseret på de kliniske resultater fra det personlige møde.

8. Hvordan kan udbydere forberede sig på betaling under en HCC-model?
Afbydere bør revidere deres dokumentation for at sikre, at patientens kliniske forhold er fuldt ud beskrevet i den kliniske dokumentation. Overvåge og mindske deres brug af uspecificerede ICD-10-diagnosekoder. Uspecificerede ICD-10-diagnosekoder beskriver ikke patientens kliniske tilstand fuldt ud. ICD-10-kodning bør også revideres. Der bør gennemføres uddannelse og træning på baggrund af resultaterne af revisionen. Gennemførelse af en årlig audit vil sikre, at dokumentationen og kodningsnøjagtighederne opretholdes.

9. Er det muligt for udbydere at miste økonomiske muligheder under HCC-betalingsprogrammet, og hvordan kan denne risiko minimeres?
Hvis den medicinske dokumentation mangler den nøjagtighed og specificitet, der er nødvendig for at tildele den mest hensigtsmæssige ICD-10 diagnosekode, står udbyderne over for muligheden for reduceret betaling i en præstationsbaseret betalingsmodel. Hvis en kronisk tilstand ikke dokumenteres årligt, vil diagnosen “falde fra” og ikke indgå i HCC-beregningen, hvilket kan sænke risikoreguleringsscoren. God klinisk dokumentation og nøjagtig ICD-10 diagnosekodning vil tegne et fuldstændigt klinisk billede af patienten, hvilket gør det muligt at beregne den korrekte RAF-score og sikre en korrekt betaling.

10. Hvad er nogle almindelige risikoreduktionsstrategier, der kan implementeres for at opnå gode resultater under HCC-betalingsmodellen?
Der er nogle meget specifikke dokumentations- og kodningspraksis, der kan anvendes for at opnå gode HCC-præstationer, herunder:

• Dokumentér og kodér alle kroniske lidelser. Kroniske og/eller permanente diagnoser bør dokumenteres så ofte, som de vurderes eller behandles. Med henblik på risikojustering kræver Centers for Medicare & Medicaid Services, at disse diagnoser skal indsendes mindst en gang om året.
• Afklar, om en diagnose er aktuel eller “historie af”. Kodere har brug for disse oplysninger for at kunne foretage korrekt kodetildeling. Alt, der er anført som “repareret” eller “løst”, bør ikke kodes som aktuelt. Leverandørerne bør gøres opmærksom på Z-koder, der er relevante for disse scenarier. Eksempel: Neoplasmer, der er aktuelle, skal kodes til ICD-10-koder i kapitel 2: Neoplasmer. Neoplasmer, der ikke længere er til stede, bør kodes i kapitel 18: Faktorer, der påvirker sundhedstilstanden og kontakt med sundhedsvæsenet
• Opdater patientens problemliste regelmæssigt. Sørg for, at alle problemer, der er opført som aktive, er relevante og ikke er blevet fremført (kopieret og indsat) ved en fejltagelse.
• Superbill’en er vigtig, men skal ikke bruges til kodetildeling. Kodning ud fra en superbill. En superbill giver simpelthen ikke en leverandør mulighed for at se alle de diagnosemuligheder, der er tilgængelige for ham eller hende. Det er normalt en begrænset, generisk liste med uspecificerede koder.
• Øg dine leverandørers kodningsdybde. Diagnosekoder er ikke begrænset til det, der bragte patienten til kontoret i dag. Enhver tilstand, som udbyderen overvåger, evaluerer, vurderer eller behandler, bør indgå i dokumentationen.
• Undgå at bruge generiske eller uspecificerede koder. Kodér til det niveau af specificitet, der er kendt for det pågældende møde. Hvis leverandøren ikke dokumenterer oplysningerne, skal der spørges efter den nødvendige specificitet. Eksempel: Kongestiv hjertesvigt bør kodes efter type og sværhedsgrad. Udtrykket kongestiv hjertesvigt anses for at være uspecificeret, forældet og utilstrækkeligt til at beskrive tilstanden fuldt ud. Der skal være dokumentation i journalen for systolisk og/eller diastolisk svigt eller dysfunktion og akuthed.
• Det er vigtigt at sammenkæde manifestationer og komplikationer. Koderne kan ikke antage, at der er en sammenhæng med de tilstande, der er anført i journalen – det er udbyderen, der skal skabe forbindelsen. Nogle udtryk, der kan bruges til at sammenkæde tilstande, er “på grund af”, “relateret til”, “på grund af” eller “forbundet med”.”