En 32-årig mand blev indlagt på vores afdeling på grund af en tumor i leveren. Selv om patienten var asymptomatisk, omfattede hans tidligere sygehistorie kronisk alkoholforbrug i de sidste 8 år. Dynamisk abdominal computertomografi (CT) viste en 8 cm stor masse, der projicerede fra segment 4-5 (S4/5) af leveren. Tumoren udviste kontrastforstærkning, hovedsagelig på kanten, fra den tidlige fase til den sene fase. Tumoren indeholdt et område med lav tæthed, der blev betragtet som et centralt stellat ar (fig. 1a, b). Dynamisk abdominal magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) viste en masse med kontrastforstærkning i den tidlige fase indtil den hepatobiliære fase (fig. 1c, d). Patologisk undersøgelse af en perkutan biopsiprøve fra tumoren viste fibrøst bindevæv og en galdegang uden en normal portal vene (fig. 2a, b). Tumoren blev diagnosticeret som FNH. Patienten blev anbefalet regelmæssig opfølgning uden behandling.

Diagnostiske billeddiagnostiske fund ved første indlæggelse. Dynamisk abdominal CT-billeddannelse afslører en 8 cm stor masse, der stikker ud fra leveren. Kontrastforstærkning er hovedsageligt på kanten, og den observeres i den tidlige fase (a) til den sene fase (b). I den tidlige fase betragtes et område med lav tæthedsgrad i tumoren som et centralt stellat ar (pil). Dynamisk abdominal MRI viser kontrastforstærkning i den tidlige fase (c) indtil den hepatobiliære fase (d)

Patologisk undersøgelse af en prøvetagning af en perkutan leverbiopsi. Fibrøst bindevæv, herunder en galdegang (b, pil), og fravær af en normal portal vene i prøven er vist. a Hæmatoxylin-eosin farvning (×100) og b Azan farvning (×200)

Tre år efter diagnosen blev han genindlagt på vores hospital på grund af pludseligt opståede øvre mavesmerter uden forudgående traumatiske hændelser. Hans hæmodynamiske status ved indlæggelsen var næsten stabil, bortset fra takykardi (117 slag pr. minut). Yderligere fysisk undersøgelse afslørede en palpabel induration med ømhed og peritoneale tegn i epigastriet. Laboratorieprøverne ved indlæggelsen viste ingen anæmi (hæmoglobin 15,7 g/dl og hæmatokrit 45,2 %) og et forhøjet antal hvide blodlegemer (17.700 celler/μl). Serumniveauerne af C-reaktivt protein (30,2 mg/dl), aspartataminotransferase (256 U/l) og alaninaminotransferase (491 U/l) var også forhøjet. Dynamisk abdominal CT-scanning viste en lille mængde ascites omkring tumoren. Det meste af tumoren blev observeret som et område med lav tæthed, men der var områder med høj tæthed, som blev betragtet som hæmatomer omkring tumoren (fig. 3a). Disse fund indikerede, at mavesmerterne skyldtes en bristet FNH.

Diagnostiske billeddiagnostiske fund 3 år efter den første indlæggelse. Dynamisk abdominal CT viser minimal ascites omkring tumoren. Det meste af tumoren er afbildet som et område med lav tæthed med nogle områder med høj tæthed, der tyder på hæmatomdannelse (a). Der udføres akut arteriel angiografi (b, c). Tumoren er farvet (b, kort pil) fra de arterielle grene af S4 (b, lang pil) og S5 (c, pil). Der observeres ekstravasation (c, kort pil) fra den arterielle gren af S5, og der blev udført TAE

Og selv om ekstravasation ikke var tydelig på dynamisk CT, og patientens hæmodynamiske status var næsten stabil, kunne muligheden for kontinuerlig blødning ikke udelukkes på grund af tilstedeværelsen af hæmatom omkring tumoren, kraftige abdominalsmerter og takykardi. Selv om tumoren oprindeligt var blevet diagnosticeret som FNH, vurderede vi, at hepatisk angiografi var nødvendig for at revurdere og stille en præcis diagnose af den hepatiske læsion på grund af den ekstreme sjældenhed af en ruptureret FNH. Hepatisk angiografi viste patenterede arterielle grene af S4 og S5 uden et spoke-wheel-mønster, men med ekstravasation.

Transkateter arteriel embolisering (TAE) af de arterielle grene af S4 og S5 blev udført for at standse blødningen (Fig. 3b, c). En måned efter TAE blev hans tilstand forbedret ved konservativ behandling, og der blev foretaget elektiv kirurgi. Ved laparotomi blev der observeret en stor S4/5 hepatisk tumor, der klæbede til omentum, minimal ascites og en gammel hæmatocele. Der blev foretaget en delvis resektion af S4/5-tumoren. Makroskopiske fund af den kirurgiske prøve viste, at det meste af tumoren bestod af nekrotisk væv og hæmatom (fig. 4a). Den patologiske undersøgelse af den hæmatoxylin-eosinfarvede biopsiprøve viste ingen atypiske celler, hepatocytproliferation og udvidede blodkar. Der blev ikke observeret et område med normal portal vene (fig. 4b). Immunohistokemiske analyser afslørede inaktivering af β-catenin og ingen svækkelse af leverfedtsyrebindende protein (Fig. 4c, d). Ekspressionen af glutaminsynthetase (GS) i tumorområdet viste det såkaldte “kortlignende” mønster (Fig. 4e). Ud fra disse fund blev der stillet en endelig diagnose om bristet FNH. Postoperativt var patienten stabil og har overlevet symptomfri i 2 år.

Makroskopiske og histopatologiske fund af det kirurgiske prøveeksemplar. Groft set er det meste af det tumorøse væv erstattet af blødning (a). Hæmatoxylin-eosinfarvning viser fravær af atypiske celler og normalt portalveneområde, men der er hepatocytproliferation og udvidede blodkar (b, ×40). Immunohistokemiske analyser (c-e) viser inaktivering af β-catenin og ingen svækkelse af LFABP (c, β-catenin, ×40, og d, LFABP, ×40). Glutaminsynthetase i tumorområdet viser sig som det såkaldte geografiske kortlignende mønster (e, pile ×40). LFABP, leverfedtsyrebindende protein

Diskussion

FNH tegner sig for ca. 8 % af alle primære levertumorer med en anslået prævalens på 0,9 % i den almindelige befolkning . FNH forekommer i alle aldersgrupper hos både mænd og kvinder, men det er hyppigere hos kvinder i alderen 20-50 år (dvs. i den reproduktive alder) , især hos dem, der bruger orale præventionsmidler . Der har faktisk været mistanke om en sammenhæng mellem kvindelige hormoner, såsom østrogen eller progesteron, og forekomsten og den stigende størrelse af FNH; dette er dog endnu ikke blevet fastslået . Selv om ætiologien af FNH fortsat er udefineret, kan den repræsentere et vævsspecifikt iskæmisk respons på medfødte vaskulære anomalier . Alternativt kan denne læsion skyldes en arteriovenøs misdannelse, der udøver et unormalt tryk på de omkringliggende sinusoider og portvenøse grene . En anomal arteriel forsyning i FNH er blevet påvist ved arteriografi .

De fleste FNH’er opdages tilfældigt med få kliniske spor . Kun 20% af patienterne rapporterede tegn og symptomer sekundært til en levermasse . Tilstedeværelsen af et centralt stellat ar i tumoren er et karakteristisk fund på abdominal ultralydsundersøgelse, CT og MRI . Sammenlignet med abdominal gråskala-ultralyd eller CT har MRI et højt diagnostisk udbytte for FNH med en sensitivitet på 68-70 % og en specificitet på 98-100 % . Især MRI med hepatobiliære specifikke kontrastmidler, såsom gadoxetic acid og gadobenate dimeglumine, er meget nyttig til diagnosticering af FNH, og det er blevet rapporteret, at den har 96-97 % specificitet og 96 % positiv prædiktiv værdi . I den hepatobiliære fase af gadoxetatdisodium-forstærket MRT (Gd-EOB-MRI) fremstår FNH normalt som en iso- eller hyperintensiv læsion , sammenlignet med maligne tumorer og hepatocellulært adenom (HCA), hvoraf de fleste udviser hypointensitet . På samme måde kan kontrastforstærket ultralydsundersøgelse (CEUS) bidrage til en præcis diagnose af FNH ved realtidsevaluering af vaskularisering og påvisning af det karakteristiske spoke-wheel-mønster. FNH kan på CEUS fremstå som en hyper- eller isointense læsion i Kupffer-fasen på grund af tilstedeværelsen af Kupffer-celler; desuden kan CEUS skelne mellem benigne og maligne fokale hepatiske læsioner . I det foreliggende tilfælde blev tumoren genkendt i den hepatobiliære fase af Gd-EOB-MRI som en hyperintensiv masse, der indeholdt et område med lav tæthed, som var et centralt stellat ar. Vi vurderede imidlertid, at der bør foretages en præcis diagnose ved patologisk undersøgelse af en leverbiopsiprøve på grund af nogle atypiske træk, såsom mandligt køn og et tvetydigt fund af et centralt ar. Selv om CEUS ikke blev udført i vores nuværende tilfælde, bør evaluering af realtidsdynamik og Kupffer-fasen på CEUS overvejes til ikke-invasiv diagnose af FNH før biopsi.

Mikroskopisk er FNH en konfluerende masse af flere små knuder af benignt udseende hepatocytter, delvist eller omgivet af fine bånd af fibrøst væv indeholdende prolifererende galdekanaler og -kar. Den mangler en kapsel og vokser ekspansivt og komprimerer det tilstødende hepatiske parenkym, som kan udvise et mønster af sinusoidal overbelastning . Værdien af immunhistokemi ved diagnosticering af FNH er for nylig blevet undersøgt. GS er et enzym, der er involveret i afgiftning af ammoniak ved at kombinere det med glutamat for at producere aminosyren glutamin. I den normale lever er GS-ekspressionen begrænset til en smal rand af hepatocytter omkring den centrale vene . Denne zoneinddeling menes at være resultatet af β-catenin-aktivering i centrizonale hepatocytter, hvilket kan være resultatet af Wnt-signalering fra den centrale vene . I FNH sker der en udvidelse af den β-catenin-aktiverede centrizonale region, hvilket fører til overekspression i et karakteristisk “geografisk kortlignende” mønster , som i det foreliggende tilfælde. En lille delmængde af β-catenin-aktiverede HCA’er kan fremvise diffus cytoplasmatisk ekspression af GS, men det kortlignende mønster, der er typisk for FNH, observeres ikke. GS kan give et stærkt bevis for at skelne mellem FNH og β-catenin-aktiveret HCA .

I flere undersøgelser rapporteres det, at FNH ikke har et aggressivt eller malignt forløb . Derfor kræver FNH normalt ingen behandling eller overvågning, hvis diagnosen er veletableret. Selv om det er yderst sjældent, er FNH associeret med intraperitoneal blødning imidlertid blevet rapporteret i ti tilfælde, herunder det foreliggende tilfælde, baseret på gennemgang af engelsk litteratur siden 1974 (tabel 1) . Alle tilfælde, undtagen denne patient, var kvinder; fatal blødning opstod hos en patient i sen graviditet . Den maksimale tumordiameter varierede fra 1 til 10 cm (median, 7 cm). Blandt de tilfælde, hvor placeringen kunne vurderes, var tumorerne placeret ved eller nær leveroverfladen. Li et al. anbefalede kirurgisk resektion frem for observation for store FNH (>5 cm), uanset tilstedeværelsen af symptomer, fordi kirurgi var forbundet med mindre dødelighed, og fordi det kan estimere muligheden for ruptur eller blødning . Kirurgisk resektion blev udført hos ni patienter, fordi en patient blev diagnosticeret under obduktion ; hos tre patienter, herunder denne patient, blev der udført præoperativ TAE.

Spontan ruptur forekommer i 3-26% af hepatocellulært karcinom (HCC) tilfælde, og det betragtes som en livstruende tilstand . Nogle undersøgelser rapporterede, at TAE er effektiv til at kontrollere blødning fra et ruptureret HCC i den akutte fase . Hsueh et al. rapporterede, at prognosen for et ruptureret HCC efter TAE var bedre end efter konservativ behandling, og at TAE opnåede en vellykket hæmostase hos 99 % af patienterne . For patienter med ruptureret FNH kan TAE også være effektiv til at kontrollere blødning i den akutte fase. I det foreliggende tilfælde blev ekstravasation afsløret ved hepatisk angiografi, og der blev foretaget TAE. Trinvis resektion efter TAE bør overvejes for udvalgte patienter baseret på præsentation af gentagne blødninger og omfattende tumornekrose, som det blev observeret i det foreliggende tilfælde. TAE og trinvis resektion bør betragtes som en standardbehandling for ruptureret FNH.