Diskussion
Denne undersøgelse har vist, at selv når der anvendes erfarne operatører, er kaudale epidurale injektioner langt mindre præcist placeret end lumbale epidurale injektioner (64 % v 93 %). Desuden er et betydeligt antal kaudale epidurale injektioner fejlplaceret, selv når de sandsynligvis føles korrekt placeret, hvilket fører til en falsk følelse af tillid. Det mest bekymrende er, at utilsigtede intravenøse injektioner kan gå uopdaget hen. Dette er vigtigt ved anvendelse af lokalbedøvelse, da der kan opstå kramper og arytmier ved anvendelse af selv en lille dosis lokalbedøvelse. Ved den kaudale tilgang er der større sandsynlighed for at opnå en intravenøs placering af injektion (6-9 %) end ved den lumbale tilgang (6-9 %).23
Faktorer, der kan forudsige succes, kan opdeles i patient-, operatør- og tekniske faktorer. Af patientfaktorer var fedme den eneste indflydelse på nøjagtigheden af placeringen, der var statistisk signifikant for begge metoder (OR 0,23 v 0,47 for succes caudalt v lumbalt med BMI >30). BMI var højere i denne undersøgelse end for den generelle befolkning, hvilket afspejler de højere niveauer af inaktivitet, der ses hos patienter med forskellige ryg- og benlidelser. Operatørens grad syntes at forudsige chancen for succes, selv om kumulativ erfaring ikke gjorde det. Det kan være, at når der først er opnået tilstrækkelig klinisk erfaring til at beherske teknikken, bliver fortsat erfaring vigtigere. Resultaterne ville let blive påvirket af et lille antal vanskelige tilfælde.
Vores metodologi kan kritiseres på flere punkter. Der blev ikke anvendt en standardiseret tilgang til epiduralrummet af gruppen. Dette skyldes, at vi i en pragmatisk undersøgelse som denne mente, at det var bedst at anvende den teknik, som den enkelte var mest fortrolig med i sin sædvanlige kliniske praksis. Alle tilgange var imidlertid standardtilgange.45 Vi anvendte ikke “whoosh”-testen, som tidligere beskrevet, for at forbedre nøjagtigheden på grund af risikoen for venøs luftemboli.89 Det anvendte udstyr repræsenterer det udstyr, som gruppen generelt foretrak, og det lignede det, der anvendes i resten af Storbritannien. Dette blev derefter standardiseret for begge metoder. På grund af personalemangel var det ikke muligt at foretage en uafhængig vurdering af røntgenresultatet. Alle de deltagende operatører blev dog undervist i, hvordan man genkender et epidurogram. Hvis der var tvivl, blev der lavet en plade, som senere blev undersøgt af gruppen. Vi er ikke bekendt med, at der findes et anerkendt scoringssystem for epidurogrammer. Dette ville have været nyttigt for at forbedre pålideligheden.
Der har været flere tidligere undersøgelser på dette område. Ingen undersøgelse har imidlertid undersøgt potentielle patientfaktorer, der kan påvirke placeringen. Den vigtigste undersøgelse var en prospektiv undersøgelse af 334 patienter.3 Den viste, at 25 % af de caudale epidurale injektioner og 30 % af de lumbale epidurale injektioner blev placeret forkert. Smerte blev anvendt som den vigtigste faktor for forkert placering; en luftinjektion kan dog være smertefri, selv om den er placeret det forkerte sted. Forekomsten af intravaskulære caudale injektioner var 6,4 %. Det er ikke klart, om der blev anvendt kontinuerligt tab af modstand mod luft under den lumbale tilgang eller blot, når rummet var blevet identificeret. Sidstnævnte metode ville have resulteret i mange forkerte placeringer. Fedme blev identificeret som en mulig faktor, selv om dette ikke blev kvantificeret. Renfrew et al. fandt, at succesraten var 61 % med caudale injektioner2 , og at dette hang sammen med erfaring, selv om andre mulige faktorer ikke blev undersøgt. Vi fandt en lignende forekomst hos erfarne operatører. El Khoury et al fandt, at incidensen af ukorrekt placering blev reduceret med fluoroskopi og kontrast til 2,5 % og anbefalede, at der altid udføres fluoroskopi ved caudal tilgang.10 Vi vil tilslutte os dette. For lumbale epidurale injektioner fandt Fredman et al. en korrekt placeringsrate på 89 %.11 Dette var imidlertid for patienter med mislykket rygoperation, hvor epiduralrummet kunne have været meget unormalt. Vores resultat på 93 % succes er således sandsynligvis repræsentativt for andre centre.
Vi mener derfor, at fluoroskopi og kontrastinjektion rutinemæssigt bør anvendes ved kaudale, men ikke ved lumbale epidurale injektioner. Dette er for at bestemme position og mangel på intravenøs placering. Overvægtige patienter (BMI >30) bør ideelt set altid undersøges med begge tilgange. Resultater fra undersøgelser, der ser på effektivitet med caudale injektioner, bør fortolkes med forsigtighed, hvis der ikke blev anvendt fluoroskopi. Når der planlægges fremtidige undersøgelser, hvor der anvendes kaudale epidurale injektioner eller overvægtige patienter, bør der altid foretages fluoroskopi. Dette har betydelige design- og omkostningsmæssige konsekvenser.