Baggrund

Afdning af spædbørn med lav fødselsvægt (LBW) og meget lav fødselsvægt (VLBW) er fortsat en udfordring. Selv om enteral ernæring bør være den foretrukne ernæringsmetode hos disse spædbørn på grund af de komplikationer, der er forbundet med parenteral ernæring, er det ofte kompliceret på grund af de iboende risici, som disse spædbørn er disponeret for på grund af præmaturitet og lav fødselsvægt. Derfor er der behov for en afbalanceret og konsekvent tilgang. Vores ernæringstilgang til denne undergruppe af spædbørn bør være at opnå en vægtøgning og vækst, der svarer til den, der ville have fundet sted in utero under en normal graviditet. I de seneste år er der kommet en bedre forståelse af det fysiologiske grundlag for enteral ernæring hos spædbørn med lav fødselsvægt. Vi undersøger de nuværende anbefalinger for fodring af spædbørn i denne gruppe.

Enterale ernæringsbehov hos præmature spædbørn

VLBW-spædbørn adskiller sig fra deres termiske modstykker ved at være født uden betydelige næringsstoflagre og ved at have øgede udgifter på grund af komplikationer, der er forbundet med præmaturitet, såsom åndedrætsbesvær, hypotermi osv. I årenes løb har anbefalingerne for fodring af VLBW-børn anerkendt behovet for et højere behov for kalorier, protein, natrium, fosfat, calcium og andre næringsstoffer.

Tsang (2005) og ESPHGHAN (2010) giver de nyere skøn.

Hvornår bør enteral ernæring påbegyndes

I stabile lavrisikobørn er der stigende dokumentation for at påbegynde fodring på dag 1 i de første par timer efter fødslen . Der er ikke enighed om, hvornår man skal starte fodringen hos højrisikospædbørn, men der er dog en tendens til at starte fodringen tidligt selv i denne gruppe . Højrisikospædbørn er prædisponeret for at udvikle nekrotiserende enterocolitis (NEC) og omfatter spædbørn med alvorlig væksthæmning, unormale dopplere før fødslen, ekstremt tidligt fødte spædbørn og spædbørn, der modtager inotrope midler.

Der skal også udvises forsigtighed ved start af fodring i følgende undergrupper:

• <28 ugers gestation eller <1000g fødselsvægt
• Kompleks medfødt hjertesygdom
• NSAID-behandling for PDA
• Polycytæmiske spædbørn
• Spædbørn, der genetablerer ernæring efter en episoide af NEC
• Perinatal hypoxi-iskæmi med betydelig organdysfunktion
• Spædbarn med medfødte gastrointestinale misdannelser (f.eks.f.eks. gastroschisis)

Medmindre der er en kontraindikation, kan disse spædbørn startes med trofisk fodring inden for 48 timer efter fødslen. Mængden af trofiske foderstoffer er 0,5-1 ml/kg/time eller 12-24 ml/kg/dag, idet den mindste mængde er 0,5 ml/time. 5, 6

Kontraindikationer for tidlig trofisk fodring omfatter systemisk ustabile spædbørn (f.eks. spædbørn med betydelig inotrop støtte, fulminant sepsis) og formodet eller bekræftet tarmobstruktion eller tarmperforation.6

Optrapning af fodring

Den aktuelle dokumentation tyder på, at når trofisk fodring er startet og tolereret, kan fodringen sikkert øges med mængder på 10-30 ml/kg/dag hos spædbørn med lav risiko . Der skal tages hensyn til gestationsalder og fødselsvægt, idet spædbørn i den nederste ende af spektret skal fodres med en mindre mængde sammenlignet med relativt mere modne spædbørn. Foderet må kun øges, hvis den kliniske vurdering bekræfter, at det tolereres, f.eks. ingen udspilning af maven, ingen overdreven aspirering. Aspirater på 2-3 ml/kg kan være acceptable, men maverester og maveomfang bør ikke kontrolleres rutinemæssigt. Vedvarende galdeaspirater tyder på ileus eller sjældent tarmobstruktion, og i sådanne tilfælde bør man afholde sig fra at fodre.

Der er mindre dokumentation for mængden af fremføring af fodring hos højrisikospædbørn. De nuværende anbefalinger er at holde disse spædbørn på trofiske foderstoffer i flere dage efterfulgt af langsomme stigninger på 10-20 ml/kg/dag, idet man holder en lav tærskel for stop af fodring, hvis der er tegn på foderintolerance eller klinisk ustabilitet.

Tabel 1. Tsang (2005) og ESPHGHAN (2010) indeholder de seneste skøn.

Næringsstof	Term spædbarn	For tidligt fødte spædbørn Tsang 2005		For tidligt født spædbarn ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energi (Kcal/kg)
Protein (g/Kg)			3.4 -4.2	4.0 – 4.5 (<1.0Kg) 3.5-4.0 (1.0 – 1.8 Kg)
Natrium (mmol/kg)			3,0 – 5,0	3,0 – 5,0	3,0 – 5.0
Kalium (mmol/kg)		2,0 -3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3.5
Calcium (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Phosphat (mmol/kg)		2,0 – 4.5	2,0 – 4,5	1,9 – 2,9

Tabel 2. Forslag til fodringsregime baseret på gestation og risikogrupper

Gestation eller anden aldersgruppe	Alder til at begynde fodring, hvis det går godt	Start af enterale volumener	Initial frekvens	Stigningstakt	Slutvolumen
23-25 uger	Når stabil og EBM tilgængelig	10-15 ml/kg/dag	Stundvis	10 – 15 ml/kg/dat	150 -180 ml/kg/dag
26-29 uger	Når stabil og EBM tilgængelig	20-25 ml/kg/dag	Stundvis	20 -25 ml/kg/dag	150 – 180 ml/kg/dag
30-33 uger	3-12 timer	60 ml/kg/dag	Stundvis	30 ml/kg/dag	150 – 180 ml/kg/dag
34 -36 uger	<4 timer	60ml/kg/dag	3 gange i timen	30ml/kg/dag	150 ml/kg/dag
Udviklet for tidligt født/høj risiko	Overvej når EBM tilgængelig eller >4 dage	10 -15 ml/kg/dag	Stundvis eller 2 gange i timen	Minimal enteral ernæring, indtil barnet er stabiliseret

Valg af mælk til første fodring

Mødrenes EBM er fortsat førstevalg af mælk til VLBW-babyer. Mødre bør støttes aktivt i at udtrykke mælk til deres spædbørn og bør vises af et erfarent medlem af plejepersonalet, hvordan de skal udtrykke mælk . Modermælkserstatning bør kun anvendes, når moderen klart har givet udtryk for, at hun ikke ønsker at amme, ikke er i stand til at give modermælk på grund af alvorlig sygdom eller i tilfælde, hvor modermælk er kontraindiceret. Når det er muligt, bør der anvendes en modermælkserstatning i sådanne tilfælde .

Overvej berigelse af modermælk, når væksten er suboptimal på MEBM.

Overvågning af vækst og ernæring

Overvågning af væksten er af afgørende betydning for VLBW-børn. Enhver svækkelse i væksten bør identificeres tidligt, og der bør træffes afhjælpende foranstaltninger for at optimere ernæringen. Der bør anvendes både antropologiske og biokemiske markører til overvågning. Der bør tages vægt og hovedomkreds af alle spædbørn og registreres på et vækstskema ved indlæggelsen. Herefter bør disse parametre overvåges ugentligt.

Længden bør overvåges hos alle for tidligt fødte børn, hvis vægt er under 2. centile. Der bør foretages seriemålinger mindst en gang om måneden. Blodprøver for biokemiske markører bør foretages mindst ugentligt hos VLBW-spædbørn og bør omfatte serumniveauer for natrium, kalium, calcium, fosfat, urinstof, albumin, alkalisk fosfatase, alanintransaminase, bilirubin og fuld blodtælling.

Mineralerier og mikronæringsstoffer

For tidligt fødte/LBW-spædbørn har normalt behov for mere natrium og fosfat end termiske spædbørn. Hvis de får ren EBM, kan dette suppleres ved at give natriumklorid og natriumdihydrogenphosphat. Spædbørn, der modtager beriget modermælk, får normalt tilstrækkeligt af disse næringsstoffer og behøver ikke at blive suppleret.

Dertil kommer, at alle VLBW-babyer bør suppleres med multivitaminer og folinsyre, når de når fuldfodring. Jern bør tilsættes, når de er fyldt en måned.

Individualisering af fodring

Fodring af præmature/VLBW-børn kræver forståelse for den enkelte babys behov, og vi bør være på vagt over for enkle svar. De er en kompleks, heterogen gruppe, og ofte er det kompliceret at fodre disse børn, fordi der findes en eller flere risikofaktorer. Derfor bør der tages nøje hensyn til disse spædbørns individuelle behov og risikofaktorer, når man begynder at fodre dem. Hvis ernæringsbehovene ikke opfyldes på trods af tilstrækkelig berigelse af modermælkserstatninger til præmature børn/LBW-babyer, bør diætister inddrages i udarbejdelsen af ernæringsplaner.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines 2nd edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun et al. (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition (2010) Enteral ernæringstilførsel til præmature spædbørn: kommentar fra det europæiske selskab for pædiatrisk gastroenterologi, hepatologi og ernæringskomité om ernæring. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
3. Embleton ND (2008) Hvornår bør enteral ernæring påbegyndes hos præmature spædbørn? Paediatr Child Health 18: 200-201.
4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. Pediatrics 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Fordelagtige virkninger af tidlig hypokalorisk enteral ernæring på neonatal gastrointestinal funktion: Foreløbig rapport om et randomiseret forsøg. J Pediatr 112: 622-629.
6. Meetze WH, Valentine C, McGuigan JE, Conlon M, Sacks N, et al. (1992) Gastrointestinal priming forud for fuld enteral ernæring hos spædbørn med meget lav fødselsvægt. J Pediatr Gastroenterol Nutr 15: 163-170.
7. McGuire W, Bombell S (2008) Langsom forøgelse af enteral ernæringsmængder for at forebygge nekrotiserende enterocolitis hos spædbørn med meget lav fødselsvægt. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001241.
8. Churella HR, Bachhuber WL, MacLean WC Jr (1985) Survey: methods of feeding low-birth-weight infants (Undersøgelse: metoder til fodring af spædbørn med lav fødselsvægt). Pediatrics 76: 243-249.
9. Malhotra AK, Deorari AK, Paul VK, Bagga A, Singh M (1992) Gastric residuals in preterm babies. J Trop Pediatr 38: 262-264.
10. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF (1990) Variabilitet af abdominal omkreds hos for tidligt fødte børn. J. Pediatr Surg 25: 543-544.
11. Kempley S, Gupta N, Linsell L, Dorling J, McCormick K , et al. (2013) Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 99: F6-F11.
12. King C (2010) What’s new in enterally feeding the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 95: F304-308.
13. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea TM (2008) Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh Pediatrics 121: e1528-1533.
14. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, et al. (2009) Humanmælks rolle i ekstremt lav fødselsvægt spædbørns risiko for nekrotiserende enterocolitis eller død. J Perinatol 29: 57-62.
15. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM (2007) Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 27: 428-433.
16. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S (2005) Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 115: e269-76.
17. Florendo KN, Bellflower B, van Zwol A (2009) Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula. J Perinatol 29: 106-111.
18. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H (2001) Randomiseret, multicenterforsøg af to forskellige formler til meget tidlig enteral fodringsfremgang hos ekstremt lavt fødte spædbørn. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: 155-159.