Diskussion

I henhold til resultaterne af denne undersøgelse synes der at være en sammenhæng mellem fysisk arbejdsbelastning og slidgigt i hoften hos kvinder. Når sportsaktiviteter også tages i betragtning, tyder resultaterne på en dosis-responsrelation mellem fysisk belastning og slidgigt i hoften.

CASE ASCERTAINMENT

Undersøgelsesgrundlaget omfattede en geografisk defineret population hovedsageligt inden for de vestlige dele af Sverige. Disse områder blev udvalgt af den grund, at et veldefineret delregister omfattende kvinder med primær osteoartrose i hoften var tilgængeligt der, og at både by- og landområder og en bred vifte af erhvervsområder blev inkluderet. Der er mange hospitaler i området, og muligheden for kirurgi var god i undersøgelsesperioden. Tilfælde af total hofteproteser udført for primær slidgigt i hoften blev identificeret gennem det nationale register for THR, som administreres af en af forfatterne (HM). Indberetningsgraden til registret er god i henhold til løbende valideringsundersøgelser.28 På trods af dette kan nogle tilfælde ikke være blevet indberettet til registret. Det er dog ikke sandsynligt, at sådanne manglende tilfælde var relateret til eksponeringsstatus. Med hensyn til diagnosen havde alle patienter gennemgået en særlig undersøgelse og var på dette grundlag blevet klassificeret som havende primær osteoartrose. En eventuel fejlklassificering af diagnosen er sandsynligvis ikke differentieret med hensyn til eksponeringsstatus. Desuden er det usandsynligt, at kvinderne blev udvalgt til eller udelukket fra operation på grundlag af deres eksponering på arbejdspladsen og i hjemmet indtil de fyldte 50 år. “Tungt arbejde” i traditionel forstand er ikke almindeligt blandt kvinder i Sverige, og mange af eksponeringerne, f.eks. ikke-erhvervsmæssigt fysisk krævende opgaver, blev rapporteret fra tidligt i livet. Sammenfattende er det usandsynligt, at uidentificerede eller fejldiagnosticerede tilfælde ville være relateret til eksponeringsstatus op til 50-årsalderen for kvinderne. Dette indebærer, at en eventuel fejlklassificering af sygdommen, der måtte være sket, ville være af en ikke-differentiel art, hvilket bringer estimaterne af RR i retning af nulværdien.

SELECTION BIAS

Deltagelsesprocenten var høj både blandt tilfælde og kontroller. Som forventet var antallet højere i gruppen af kvinder med total hofteprotese. Imidlertid blev 89 % blandt kontrollerne interviewet, og 82 % deltog i hele undersøgelsen. De oplysninger, der blev indhentet ved interview om erhverv, familiestatus og generel sundhedstilstand blandt de 8 %, der ikke returnerede deres spørgeskemaer, adskilte sig ikke væsentligt fra oplysningerne blandt dem, der besvarede spørgeskemaet.

Et lille antal ønskede ikke at deltage, kunne ikke nås pr. telefon eller var for syge til at svare (5 % blandt tilfældene og 11 % blandt kontrollerne). Eksponeringerne blandt disse afvisere kunne naturligvis have adskilt sig fra eksponeringerne blandt deltagerne i begge retninger og kunne således have påvirket RR-estimaterne på forskellige måder. Da antallet af ikke-svarere var relativt lille, anses virkningen på resultaterne for at være begrænset.

MISKLASSIFIKATION AF EKSPONERING

I epidemiologisk forskning er kontinuerlige longitudinelle data om eksponering vigtige, men meget vanskelige at få, især med hensyn til en lidelse som slidgigt i hoften, med en sandsynligvis lang debutperiode. I disse tilfælde kan eksponeringsvurderinger og ændringer i eksponeringen for mange år siden være af interesse både med hensyn til årsagssammenhæng og til forståelse af modificerende virkninger på den lidelse, der undersøges, samt på lidelsens sværhedsgrad og dens konsekvenser.33

I de fleste epidemiologiske undersøgelser er vi derfor nødt til at stole på retrospektive eksponeringsvurderinger baseret på spørgeskemaer eller interviews. Validiteten og pålideligheden af de indsamlede data afhænger af nøjagtigheden af undersøgelsens design, spørgeskemaernes kvalitet og de stillede spørgsmål. Instrumentet kan aldrig være perfekt, og en vis grad af fejlklassificering er umulig at undgå.

Det er vanskeligt at huske alle eksponeringer i livet og langt tilbage i tiden. I vurderingerne af fysisk belastning i denne undersøgelse anvendte vi eksponeringsestimater op til 50-årsalderen. Fra andre rapporter ved vi, at eksponeringer tæt på undersøgelsesperioden huskes bedre end eksponeringer, der ligger længere tilbage i tiden. De oplysninger, som kvinderne gav om antal timer i forskellige stillinger, antal trapper, kilo, der blev løftet osv. blev inddelt i tre eksponeringsklasser – lav, middel og høj. Den ikke-differentielle fejlklassificering på grund af hukommelsesmangler, som helt sikkert er forekommet i undersøgelsen, ville føre til en udvanding af RR’erne i gruppen med høj eksponering. I gruppen med medium eksponering kunne skævheden i RR-estimaterne være gået begge veje. Risikoen i gruppen med middelhøj eksponering var imidlertid næsten altid lavere end i gruppen med høj eksponering, hvilket tyder på en dosis-responsrelation. Hvis der havde været en væsentlig fejlklassificering, ville dosis-respons-trenden ikke have været så klar.

De fleste undersøgere er bekymrede over differentiel fejlklassificering af eksponering. En sådan skævhed kan opstå, hvis tilfældene og referenterne husker deres eksponering forskelligt. Spørgsmålet om, hvorvidt der er sket en differentiel fejlklassificering, er kompliceret og i de fleste tilfælde umuligt at besvare. I nogle få undersøgelser er retrospektive oplysninger om eksponering blevet sammenlignet med oprindelige oplysninger, men det er ikke klart, om disse oprindelige oplysninger er sande og gyldige.

I en svensk undersøgelse om cigaretrygning blev 10 356 personer, som i et postspørgeskema i 1963 angav, at de røg, stillet identiske spørgsmål igen i 1969 om deres rygevaner i dag og i 1963.34 I forhold til de oprindelige oplysninger om rygning viste de retrospektive oplysninger en stærk tendens til at overvurdere det tidligere cigaretforbrug blandt de personer, der havde øget deres cigaretrygning, og til at undervurdere det tidligere forbrug blandt dem, der havde mindsket det. Personer med uændrede vaner viste en høj grad af overensstemmelse mellem de oprindelige og retrospektive oplysninger. Kohorten i denne undersøgelse blev også fulgt frem til 1979 med hensyn til forekomsten af iskæmisk hjertesygdom og lungekræft. Derefter blev der beregnet RR’er for dødsfald forbundet med rygning som vurderet ud fra de oprindelige og retrospektive oplysninger. RR’erne var ikke væsentligt forskellige, når disse forskellige kilder til eksponeringsdata blev anvendt. Der er imidlertid en risiko ved at anvende retrospektive data, hvis oplysningerne om sygdomsudfaldet er indhentet længe efter sygdomsudbruddet. Tilfældene kan da have ændret deres vaner i højere grad end ikke-fældene, hvilket kan føre til indførelse af en differentiel fejlklassificering. Hvis et lignende mønster gør sig gældende for tilbagekaldelse af fysisk belastning, vil personer med slidgigt i hoften sandsynligvis have nedsat deres fysiske belastning, hvilket medfører en undervurdering af RR’erne.

Andre undersøgelser, hvor eksponeringsoplysninger er blevet sammenlignet med retrospektive oplysninger, har behandlet kostvaner i forhold til tarmkræft.3536 I disse undersøgelser ses det samme mønster som for rygning. Personer, der har ændret deres vaner i perioden mellem dataindsamlingerne, har en tendens til at over- eller undervurdere deres tidligere eksponering afhængigt af, i hvilken retning deres vaner har ændret sig.

Så vidt vides er der ikke foretaget undersøgelser af mulig recall bias i epidemiologiske undersøgelser af risikofaktorer for muskel- og skeletsygdomme.

KONFUNDERENDE FAKTORER

Alder, body mass index i forskellige aldre, antal børn, rygning, hormonbehandling og sportsaktiviteter blev anset for at være mulige forstyrrende faktorer og taget i betragtning i analysen. Så vidt vi ved, er der ingen andre kendte potentielle forstyrrende faktorer.

Sammenfattende synes mekaniske belastninger under erhvervsmæssig aktivitet, som tidligere påvist hos mænd, også at være en risikofaktor for udvikling af hofteartrose hos kvinder. Risikostimaterne er noget lavere hos kvinderne, men tendenserne er ens. De observerede forskelle i RR-estimater mellem mænd og kvinder kan repræsentere en reel forskel, da kvinder generelt er mindre udsat for fysisk belastning. En anden forklaring kan være, at eksponeringskontrasterne var mindre hos kvinderne, og at meget få kvinder ikke var eksponeret. Blandt mænd i en lignende undersøgelse27 var antallet af ikke-udsatte meget større. En tredje mulig forklaring er, at kvinder kan være mindre i stand til at vurdere forskellige fysiske eksponeringer end mænd, hvilket fører til større ikke-differentiel fejlklassificering af eksponeringer og dermed til en udvanding af RR.

Såfremt den sammenhæng mellem fysisk belastning og slidgigt i hoften hos kvinder, der blev set i denne undersøgelse, er kausal, kan de ætiologiske fraktioner for forskellige eksponeringer beregnes.37 Den ætiologiske eller attribuerbare fraktion for en bestemt eksponering er den andel af tilfældene, der kunne være forhindret, hvis de eksponerede personer ikke var blevet eksponeret. Den ætiologiske andel kan betragtes som et mål for det maksimale forebyggelsespotentiale. De beregnede ætiologiske fraktioner i tabel 4 er på lidt over 50 % for kvinder med THR med høj eksponering for hop, trappegang og ikke-erhvervsmæssigt fysisk krævende opgaver. Det forebyggende potentiale vedrørende fysisk arbejdsbelastning synes således betydeligt.