Abstract
Vi rapporterer et tilfælde af en patient med et stort interatrialt septumaneurisme som et tilfældigt intraoperativt fund, der førte til et fatalt udfald. Patienten blev indlagt på vores hospital med henblik på at gennemgå en elektiv koronar bypass-transplantation, fordi han led af alvorlig koronararteriesygdom. Vi diagnosticerede intraoperativt ved transesofageal ekkokardiografi et stort interatrial septal aneurisme, der efterlignede en tumor i højre atrium. Aneurysmet blev i første omgang resected, og derefter blev der med succes udført koronar bypass-transplantation, men patienten opnåede aldrig en vellykket adskillelse fra den kardiopulmonale bypass, sandsynligvis på grund af massive emboliske hændelser.
1. Indledning
Atrial septal aneurisme (ASA) er ikke længere en sjælden klinisk enhed på grund af forbedringen af todimensionel ekkokardiografi og den udbredte brug af transesofageal ekkokardiografi (TEE). Ifølge flere undersøgelser med TEE varierer prævalensen af ASA mellem 2 % og 10 % . Andre typer af hjerteafvigelser, der ofte er forbundet med ASA, er atriale septumdefekter (ASD’er) og patent foramen ovale (PFO) samt mitralklapprolaps og atriale arytmier . Mange undersøgelser har fastslået, at ASA er en risikofaktor for tromboemboliske hændelser, især i forbindelse med PFO . I vores tilfælde rapporterer vi en situation, hvor en patient med en stor udiagnosticeret ASA, associeret med ASD og PFO, præsenterede sig på operationsstuen med henblik på at gennemgå en CABG-kirurgi. Patienten havde aldrig oplevet nogen tromboemboliske hændelser på trods af sin høje alder. Denne patient opnåede imidlertid aldrig adskillelse fra CBP sandsynligvis på grund af massive emboliske hændelser, der primært opstod under kanulation.
2. Case Presentation
En 75-årig mand var planlagt til elektiv koronar bypass-transplantation (CABG) på grund af en koronararteriesygdom. Hans tidligere sygehistorie var bemærkelsesværdig for kronisk atrieflimren, og han havde haft en historie med stabil koronararteriesygdom i fem år, men han klagede over angina pectoris i hvile i de sidste to måneder før indlæggelsen på vores institution. Hans medicinering omfattede aspirin, betablokkere og nitrater. Patienten fik dog ingen antikoagulation. Ved indlæggelsen på hospitalet gennemgik patienten en transthorakal ekkokardiografi, som viste en let systolisk dysfunktion i venstre ventrikel med en ejektionsfraktion på 40-45 % og en let dilatation af begge forkamre. Der blev ikke konstateret tilstedeværelse af interatrial septal aneurisme. Koronarangiografi afslørede alvorlig stenose af den proximale venstre forreste nedadgående arterie. EuroSCORE Logistic blev anslået til 4,36 %. Der blev foretaget en transøsofageal ekkokardiografi efter induktion af anæstesi og trakealintubation, og den viste en stor ekkogen masse i højre atrium (Figur 1). Man troede først, at massen var et stort myxom eller sandsynligvis en trombe, der var fastgjort til atrieseptum. Ved den fortsatte TEE-undersøgelse blev der observeret en synlig mangel i den store masse, som var fastgjort til atrieseptum. Dette skyldtes muligvis, at en del af tromben havde løsnet sig (figur 2(a) og 2(b)). Udtrækningen af de ekkogene dele mod venstre atrium gav anledning til mistanke om et atrieseptumaneurisme, som var helt fyldt med trombi. I de efterfølgende ekkooptagelser var disse tromber ikke længere synlige (figur 3). Et stort atrieseptumaneurisme blev afsløret, efter bolusinjektion af agiteret saltvand i højre halsvenen med automatiseret kontrast (figur 4) og efter at have anvendt provokationsmanøvrer, herunder ventilation med PEEP (15 cm H2O) og højt tidalvolumen, blev der konstateret et patent foramen ovale. Herefter blev patienten under kanylering til kardiopulmonal bypass hæmodynamisk ustabil og blev omgående sat i ekstrakorporal cirkulation. Efter indførelse af kardiopulmonal bypass (CBP) blev aneurysmet først resected, og derefter blev der med succes foretaget en CABG. Selv om administrationen af inotrope midler allerede var påbegyndt, mislykkedes det første forsøg på aftrapning, CBP blev genstartet, og intra-aortisk ballonpumpning (IABP) blev iværksat. På trods af gentagne forsøg og manipulationer lykkedes det aldrig for denne forsøgsperson at frigøre sig fra CBP. Det fatale udfald skyldtes muligvis flere emboliske hændelser, der opstod efter induktion af anæstesi og primært under kanylering.
TEE-billede, der viser en meget stor ekkogen masse i højre atrium.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) TEE-billede, der viser løsrivelse af en del af trombus (pil). (b) TEE-billede, der viser løsrivelse af en del af tromben (pil).
TEE-optagelse, hvor tromben ikke er synlig.
TEE, der afslører et stort atrieseptumaneurisme med automatiseret kontrast efter bolusinjektion af agiteret saltvand i højre halsvenen.
3. Diskussion
Den første rapport om denne kliniske enhed blev offentliggjort af Lang og Posselt i 1934 . Siden da er der blevet offentliggjort adskillige tilfælde og undersøgelser i litteraturen, selv om atrieseptumaneurisme fortsat er en stor diagnostisk udfordring for klinikeren. Et atrieseptumaneurisme (ASA) er en medfødt hjerteafvigelse, der er karakteriseret ved en lokaliseret udbulning af atrieseptum i et af eller begge forkamre i løbet af hjertecyklusen. Størstedelen af ASA kan klinisk set være inaktive i lang tid, men er stærkt forbundet med emboliske hændelser og atrieflimren. To-dimensionel ekkokardiografi og TEE har gjort det lettere og mere hyppigt at påvise denne abnormitet. TEE er den foretrukne diagnostiske metode til diagnosticering af ASA. Hvis ekkokardiografien ikke giver nogen entydig diagnose af ASA, er MRT den foretrukne billeddiagnostiske undersøgelse til yderligere evaluering . I henhold til Olivares-Reyes et al, kan ASA opdeles i fem typer: 1R (ASA stikker ud fra atriets midterlinje til højre atrium i hele den kardiorespiratoriske cyklus), 2L (ASA stikker ud fra atrieseptumets midterlinje til venstre atrium i hele den kardiorespiratoriske cyklus), 3RL (ASA’s maksimale ekskursion er mod højre atrium med en mindre ekskursion mod venstre atrium), 4LR (ASA’s maksimale ekskursion er mod venstre atrium med en mindre ekskursion mod højre atrium) og type 5 (ASA-bevægelsen er tovejs og lige langt mod højre såvel som mod venstre atrium i løbet af den kardiorespiratoriske cyklus) . I overensstemmelse med denne klassifikation hører vores patient til type 1R.
Som tidligere nævnt modtog patienten i dette tilfælde trombocythæmmende behandling (aspirin) uden nogen antikoagulationsbehandling. Vores patient oplevede imidlertid ikke nogen tromboembolisk hændelse præoperativt. Dette er i overensstemmelse med Homma et al., som viste, at når antikoagulationsbehandling (warfarin) blev sammenlignet med aspirin hos patienter med ASA og PFO, blev der ikke konstateret nogen signifikante forskelle med hensyn til forekomsten af tromboemboliske hændelser. Forskellen i vores tilfælde er, at ASA var et tilfældigt fund under operationen, og dette er årsagen til, at patienten ikke fik antikoagulanter præoperativt. Desværre var denne ASA fuld af tromber, som blev løsnet som følge af kirurgiske manipulationer, hovedsagelig under kanylering, og patienten oplevede uundgåeligt en dødelig tromboembolisk hændelse. Derfor mener vi, at når vi har med et uventet fund som ASA at gøre, foreslår vi, at vi udfører en alternativ kanyleringsmetode og undgår håndtering af hjertet.
ASA er normalt forbundet med både atrielle og ventrikulære arytmier. Tilstedeværelsen af et aneurisme i det interatriale septum kan påvirke varigheden af atriel repolarisering og er normalt forbundet med tilstedeværelsen af atrieflimmer (AF) . I vores tilfælde led patienten faktisk af AF. Desuden tyder data fra Morelli et al. på, at patienter med ASA har betydeligt flere forløb af ventrikulær takykardi end kontroller . Det er dog uklart, om disse livstruende arytmier skyldes ASA eller andre strukturelle hjerteanomalier, der ofte er forbundet med ASA .
I vores tilfælde kunne en stor ASA ikke påvises med den rutinemæssige præoperative transthorakale ekkokardiografi. Denne alvorlige abnormitet blev først afsløret, da der blev foretaget en TEE under operationen. Dette tilfælde understreger endnu en gang vigtigheden af perioperativ TEE til nøjagtig diagnosticering af hjerteanomalier og understreger behovet for en detaljeret hjerteundersøgelse hos patienter, der gennemgår en hjerteoperation.