US Pharm. 2013;38(3):33-41.

ABSTRACT: Galdeblæresygdom, især kolelithiasis(galdesten), rammer mere end 20 millioner amerikanere hvert år. Patienterne bliver ofte ikke diagnosticeret, fordi kolelithiasis ofte ikke giver symptomer. Symptomerne spænder fra kvalme eller ubehag i maven til galdeblære og gulsot. Sygdomme i galdeblæren diagnosticeres mest nøjagtigt ved hjælp af billeddannende teknikker. Laboratorieværdier som f.eks. CBC, leverfunktionstest og serumamylase og -lipase bør dog medtages for at hjælpe med at skelne typen af galdeblæresygdom og/eller identificere associerede komplikationer. Den mest effektive behandling af patienter med galdeblæresygdom er operation. Galdeblæresygdom påvirkes af kost, motion og ernæring, og patienterne bør opfordres til at indarbejde disse sunde vaner i deres livsstil for at reducere deres risiko for galdeblæresygdomme.

Den mest almindelige form for galdeblæresygdom er cholelithiasis (galdesten).1 Cholelithiasis rammer mere end 20 millioner amerikanere årligt, hvilket resulterer i direkte omkostninger på mere end 6,3 milliarder dollars.2Galdesten er generelt asymptomatiske og opdages typisk under et kirurgisk indgreb for en ubeslægtet tilstand eller under en autopsi.1,2 I USA er kolelithiasis den hyppigste indlæggelsesdiagnose blandt gastrointestinale og leversygdomme.3,4 Selvom galdesten normalt er asymptomatiske, udvikler nogle patienter sig til en symptomatisk sygdom. Den primære kliniske manifestation og komplikation af kolelithiasis er cholecystitis (betændelse i galdeblæren).1,2 Mindre almindeligt er det, at patienter med alvorlige tilfælde kan udvikle galdestenspankreatitis, galdeblæreperforation eller andre galdeblæresygdomme (TABEL 1).1,5-8

Patofysiologi

Galdesten er hårde, småstenslignende strukturer, der obstruerer cystikdukten. Dannelsen af galdesten går ofte forud for tilstedeværelsen af galdeslam, en tyktflydende blanding af glykoproteiner, calciumaflejringer og kolesterolkrystaller i galdeblæren eller galdegangene.5 I USA består de fleste galdesten hovedsageligt af galde, der er overmættet med kolesterol.1,2Denne overmætning, som skyldes, at kolesterolkoncentrationen er større end dets opløselighedsprocent, skyldes primært en oversekretion af kolesterol som følge af en ændret hepatisk kolesterolmetabolisme.1,3 En forstyrret balance mellem pronucleating (krystalliseringsfremmende) og antinucleating (krystalliseringshæmmende) proteiner i galde kan også fremskynde krystalliseringen af kolesterol i galde.1-3,5 Mucin, en aglykoproteinblanding, der udskilles af galdeepitelceller, er blevet dokumenteret som et pronucleating protein. Det er den nedsatte nedbrydning af mucin ved hjælp af lysosomale enzymer, som menes at fremme dannelsen af kolesterolkrystaller.3

Tab af galdeblærens muskelvægmotilitet og overdreven sphincterkontraktion er også involveret i galdestensdannelse.1 Denne hypomotilitet fører til langvarig galdestase (forsinket tømning af galdeblæren) sammen med nedsat reservoirfunktion.3,5 Den manglende galdestrømning forårsager en ophobning af galde og en øget disposition for stendannelse. Ineffektiv fyldning og en større andel af den hepatiske galde, der omdirigeres fra galdeblæren til den lille galdegang, kan forekomme som følge af hypomotilitet.1,5

Gallersten består lejlighedsvis af bilirubin, et kemisk stof, der produceres som følge af den almindelige nedbrydning af RBC’er. Infektion af galdevejene og øget enterohepatisk cykling af bilirubin er de foreslåede årsager til dannelse af bilirubinsten. Bilirubinsten, ofte kaldet pigmentsten, ses primært hos patienter med infektioner i galdevejene eller kroniske hæmolytiske sygdomme (eller beskadigede RBC’er).1,3,6 Pigmentsten er hyppigere i Asien og Afrika.3,6

Patogenese af cholecystitis involverer oftest impaktion af galdesten i blærehalsen, Hartmanns pose eller den cystiske kanal; galdesten er dog ikke altid til stede ved cholecystitis.5 Trykket på galdeblæren stiger, organet bliver forstørret, væggene bliver tykkere, blodtilførslen falder, og der kan dannes anexudat.2,5 Cholecystitis kan være enten akut eller kronisk, med gentagne episoder af akut inflammation, der kan føre til kronisk cholecystitis. Galdeblæren kan blive inficeret af forskellige mikroorganismer, herunder gasdannende mikroorganismer. En betændt galdeblære kan undergå nekrose og gangræn og kan, hvis den ikke behandles, udvikle sig til symptomatisk sepsis.1,2,5 Hvis cholecystitis ikke behandles korrekt, kan det resultere i perforation af galdeblæren, hvilket er et sjældent, men livstruende fænomen.2,5,7Cholecystitis kan også føre til pancreatitis med galdesten, hvis stenene slipper ned til Oddis lukkemuskel og ikke bliver renset, hvorved pancreasgangen blokeres.1

Risikofaktorer

Genetiske og miljømæssige faktorer bidrager til galdeblæresygdom.Kvindeligt køn, tidligere graviditeter og familiehistorie med galdestenssygdom er stærkt korreleret med cholelithiasis.1,3 Ca. 60 % af patienterne med akut cholecystitis er kvinder; sygdommen har dog tendens til at være mere alvorlig hos mænd.2 Østrogen øger kolesterol og dets mætning i galde og fremmer hypomotilitet i galdeblæren.1 Nedsat galdeblæremotilitet ses ofte under graviditet.9

Andre risikofaktorer omfatter et højt indtag af fedtstoffer ogkulhydrater i kosten, en stillesiddende livsstil, type 2-diabetes mellitus ogdyslipidæmi (forhøjede triglycerider og lavt HDL).3,9 En kost med højt indhold af fedtstoffer og kulhydrater prædisponerer en patient til fedme, hvilket øger kolesterolsyntesen, galdeudskillelsen af kolesterol og kolesterolhypersaturering. Der er dog ikke blevet etableret en direkte sammenhæng mellem et højt indtag af fedtstoffer i kosten og kolelithiasisrisiko, da tidligere undersøgelser har givet kontroversielle resultater.9 Akut cholecystitis udvikler sig hyppigere hos symptomatiske kolelithiasispatienter med type 2-diabetes mellitus end hos symptomfrie patienter uden diabetes.2 Disse patienter er også mere tilbøjelige til at få komplikationer.

Amerikanske indianere har den højeste prævalens af kolelithiasis, idet sygdommen har nået epidemiske proportioner i denne befolkning. Galdestenssygdom er også udbredt hos chilenske og mexicanske latinamerikanere.3,9 Ud over etnicitet spiller alder en rolle i forbindelse med galdestenssygdom.Patienter, der udvikler kompliceret symptomatisk kolelithiasis med symptomer, har tendens til at være ældre, og den typiske patient med galdesten er i 40’erne.1,2

Klinisk præsentation

Galdesten er generelt asymptomatiske. I det sjældne tilfælde, at en patient udvikler symptomatisk kolelithiasis, kan præsentationen spænde fra mild kvalme eller abdominal ubehag til galdekolik og gulsot.1,5,10Galdekolik, der normalt er af skarp karakter, er postprandiale epigastriske eller højre kvadrant-smerter, der varer i flere minutter til flere timer. Smerterne stråler ofte ud til ryggen eller højre skulder, og i mere intense tilfælde kan de være ledsaget af kvalme og opkastninger.Ømhed i øvre højre kvadrant og palpable infiltrater i galdeblæreområdet afsløres ved fysisk undersøgelse.5,10Cholecystitis viser sig på samme måde; dog er obstruktionen af galdegangen vedvarende (snarere end forbigående), og feber er almindelig.10 En patient med cholecystitis kan også udvise Murphys tegn (ubehag så alvorligt, at patienten holder op med at trække vejret ved palpering af galdeblæren) eller gulsot. Gulsot, som er en gul misfarvning af huden og øjets sclera, forekommer, når den almindelige galdegang er blokeret på grund af en sten i Hartmanns pose (Mirizzi-syndrom). Andre uspecifikke symptomer, såsom fordøjelsesbesvær, intolerance over for fedtholdig eller stegt mad, opstød og flatulens, kan også forekomme.1,5,10

Diagnostik

De nuværende teknikker til diagnosticering af galdeblæresygdom er mindre invasive og giver patienterne mulighed for at komme sig hurtigere, end det var tilfældet med tidligere diagnostiske procedurer.10 Selv om forekomsten af cholelithiasis er ret høj i USA, er det kun få patienter, der præsenterer sig med symptomer.4Dette kan komplicere og forlænge diagnosen. CBC, leverfunktionstest og serum amylase og lipase bør indgå i laboratorieprøverne for at hjælpe med at skelne mellem de forskellige typer af galdeblæresygdom og/eller identificere komplikationer forårsaget af galdeblæresygdom (TABEL 2).5,10

Diagnosen kolelithiasis, cholecystitis og andre galdeblæresygdomme kan bekræftes ved hjælp af en række forskellige billeddannelsesteknikker.Ultralyd og cholescintigrafi er de billeddannelsesundersøgelser, der hyppigst anvendes til at diagnosticere kolelithiasis og cholecystitis.10Positive fund ved ultralydsundersøgelse omfatter sten, fortykkelse af galdeblærens væg, pericholecystisk væske og Murphys tegn (dvs. smerte) ved kontakt med ultralydssonden.10Ultralydsundersøgelse udført i fastende tilstand afslører den korrekte diagnose i mere end 90 % af tilfældene, men galdevejssten kan overses i 50 % af tilfældene.3

Cholescintigrafi, også kaldet HIDA-scanning (hepatobiliary iminodiacetic acid), anvendes til at vurdere galdeblærens funktion og til at diagnosticere akut cholescystitis. HIDA-scanninger er ikke nyttige til at identificere cholelithiasis eller kronisk cholecystitis.11 Hos ambulante patienter giver cholescintigrafi en korrekt diagnose i mere end 95 % af tilfældene. Cholescintigrafi kan imidlertid give falsk positive resultater hos 30-40 % af hospitalsindlagte patienter, især hos dem, der modtager parenteral ernæring. Ultralyd er den foretrukne diagnostiske metode hos disse patienter.10 Cholescintigrafi-resultater betragtes som unormale, når det radioaktive sporstof eller farvestof ikke synliggør galdeblæren, bevæger sig langsomt gennem galdegangene eller påvises uden for galdesystemet.12

Hvis der er mistanke om koledocholithiasis, kan endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) være gavnlig. ERCP bruges til atidentificere almindelige galdevejssten og kan også bruges til at fjerne dem.ERCP er forbundet med komplikationer såsom pancreatitis. Ikke-invasive teknikker, såsom endoskopisk ultralyd, kan anvendes til at påvise koledocholithiasis, men ikke til at fjerne stenene.4,11 CT kan anvendes, men den anses for mindre nøjagtig end andre billeddannelsesmetoder, da den påviser ca. 75 % af galdesten.4,10Magnetisk resonans kolangiopancreatografi (MRCP) er en billeddannelsesmetode, der anvendes til at påvise koledocholithiasis og andre abnormiteter i galdevejene. MRCP har en følsomhed på ca. 98 %.4,11

Behandling

Patienter med asymptomatisk kolelithiasis behøver ikke behandling.5Behandlingen af symptomatisk kolelithiasis er i daglaparoskopisk kolelcystectomi, mens det tidligere var åben kolelcystectomi.3,10 Laparoskopisk kolelcystectomi er forbundet med et kortere hospitalsophold og en hurtigere helbredelsesperiode end åben kolelcystectomi. Absolutte kontraindikationer for denne procedure omfatter manglende evne til at tåle generel anæstesi, en uoprettelig blødningsforstyrrelse og leversygdom i slutstadiet.3,5 Hos patienter, der ikke kan eller vil gennemgå en operation, kan endoskopisk dekompression ved hjælp af en intern galdeblærestent hjælpe med at forhindre komplikationer i at udvikle sig og kan fungere som palliativ langtidsbehandling.5 Ikke-operativ behandling, som omfatter opløsning af galdesten ved hjælp af orale galdesyrer og chokbølgelitotripsy, kan være en anden mulighed hos sådanne patienter. Ikke-operativ behandling er imidlertid tidskrævende og er forbundet med høje omkostninger, lav effektivitet og en høj tilbagefaldsrate.5,13

Orale galdesyrer, der anvendes til opløsning af galdesten, omfatterchenodeoxycholsyre (chenodiol) og ursodeoxycholsyre (ursodiol) (TABEL 3).5,14Orale galdesyrer er mest effektive til små galdesten (0,5-1 cm) og det kan tage op til 24 måneder at fjerne stenene. Ursodiol er den mest almindeligt anvendte orale galdesyre, sekundært på grund af dens sikrere bivirkningsprofil sammenlignet med chenodiol. Chenodiol er forbundet med dosisafhængig diarré samt med hepatotoksicitet, hyperkolesterolemi ogleukopeni, hvilket alt sammen begrænser brugen.14

Nærings- og livsstilsændringer kan være gavnlige for forebyggelseog behandling af kolelithiasis. Da fedme er forbundet med enforhøjet risiko for kolelithiasis, kan vægttab være med til at forebygge galdestensdannelse.15 Et for hurtigt vægttab kan dog fremme galdestensdannelse. Kostfaktorer, der kan bidrage til at forebygge galdestensdannelse, omfatter flerumættet fedt, enkeltumættet fedt, fibre og koffein.15 Fiskeolie og moderat alkoholforbrug har vist sig at sænke triglyceriderne, mindske galdekolesterolmætning og øge HDL.3,9

Patienter med akut cholecystitis kræver indlæggelse på hospitalet til fuldstændig tarmroste, parenteral væske og ernæring samt IVantibiotika.5 Kirurgiske behandlingsmuligheder for cholecystitis omfatter perkutan cholecystostomi, åben cholecystostomi oglaparoskopisk cholecystostomi.10

Konklusion

Galdeblæresygdomme er oftest sekundære til cholelithiasis.Mens de fleste tilfælde af galdesten er asymptomatiske, kan nogle tilfælde udvikle sig til en symptomatisk sygdom. Faktorer, der kan øge risikoen for eller modtageligheden for galdeblæresygdom, omfatter køn, etnicitet, sygdomshistorie, familiehistorie samt kost og ernæring. Galdeblæresygdom diagnosticeres primært ved hjælp af billeddannende teknikker. Disse diagnostiske teknikker har deres fordele og ulemper, og vigtigst af alt varierer deres nøjagtighed.En teknik kan være at foretrække frem for en anden afhængig af typen af galdeblæresygdom eller de foreliggende symptomer. Asymptomatiske patienter kræver som regel ikke behandling. Kirurgi er den mest almindelige behandling, men der findes ikke-kirurgiske alternativer for patienter, som ikke kan eller ikke vil lade sig operere. Farmaceuter kan spille en rolle i behandlingen af galdeblæresygdom ved at oplyse patienterne om risikofaktorerne for galdeblæresygdom – især kolelithiasis – og om, hvordan risikoen kan reduceres med korrekt ernæring, kost og motion.

1. Mills JC, Stappenbeck TS, Bunnett NW. Gastrointestinale sygdomme. In: McPhee SJ, Hammer GD, eds. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2010.
2. Strasberg SM. Akut kalkholdig cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358:2804-2811.
3. Marschall HU, Einarsson C. Galdestenssygdom. J Intern Med. 2007;261;261:529-542.
4. Bar-Meir S. Gallesten: prævalens, diagnose og behandling. Isr Med Assoc J. 2001;3:111-113.
5. Kalloo AN, Kantsevoy SV. Galdesten og galdestenssygdomme. Prim Care. 2001;28:591-606.
6. Choi Y, Silverman WB. Galdevejssygdomme, galdeblæresygdomme og galdestenspankreatitis. American College ofGastroenterology.http://patients.gi.org/topics/biliary-tract-disorders-gallbladder-disorders-and-gallstone-pancreatitis.Accessed 27. oktober 2012.
7. Derici H, Kara C, Kara C, Bozdag AD, et al. Diagnostik og behandling af perforation af galdeblæren. World J Gastroenterol. 2006;12:7832-7836.
8. Myers RP, Shaffer EA, Beck PL. Galdeblærepolypper: epidemiologi, naturlig historie og behandling. Can J Gastroenterol. 2002;16:187-194.
9. Cuevas A, Miquel JF, Reyes MS, et al. Kost som en risikofaktor for kolesterolgaldestenssygdom. J Am Coll Nutr. 2004;23:187-196.
10. Vogt DP. Galdeblæresygdom: en opdatering om diagnose og behandling. Cleve Clin J Med. 2002;69:977-984.
11. University of Maryland Medical Center. Gallstones and gallbladderdisease.www.umm.edu/patiented/articles/what_gallstones_gallbladder_disease_000010_1.htm.Accessed 27. november 2012.
12. Mayo Clinic. HIDA-scanning. www.mayoclinic.com/health/hida-scan/MY00320/DSECTION=results. Besøgt 27. november 2012.
13. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Håndtering af galdesten og deres komplikationer. Am Fam Physician. 2000;61:1673-1680.
14. Nunes D. Opløsningsterapi til behandling af galdesten. UpToDate . www.uptodate.com/contents/dissolution-therapy-for-the-treatment-of-gallstones. Tilgået den 4. februar 2013.
15. Gaby AR. Ernæringsmæssige tilgange til forebyggelse og behandling af galdesten. Altern Med Rev. 2009;14;14:258-267.