Når man vurderer en patient med en formodet radiografisk skjult fraktur, er der to muligheder for akutlægen: flere undersøgelser eller mere tid.

Mere undersøgelser er lig med yderligere røntgenbilleder eller avanceret billeddannelse (CT eller MRI).

Mere tid betyder, at patienten skal behandles for den formodede diagnose og at der skal arrangeres en seriel vurdering.

Jeg vil diskutere tre tilfælde og undersøge ED-behandlingsmulighederne.

Fald 1: Okkult scaphoidfraktur

En 26-årig kvinde faldt på en udstrakt hånd og har isolerede smerter i håndleddet, øm snusekasse og scaphoidtuberkel. Røntgenbilleder af håndleddet med syn af scaphoid er normale.

Diagnose: Mistanke om okkult scaphoidfraktur.

Følgningsundersøgelser har vist, at 75 til 80 procent af patienter med en ED-diagnose om “mistanke om scaphoidfraktur” ikke har en fraktur.1,2 Der er bekymring for, at mange patienter immobiliseres unødigt og kræver en opfølgningstid med lavt udbytte. Disse bekymringer har fået nogle skadestuer til at indføre en CT-protokol for håndleddet under det første besøg i et forsøg på endeligt at udelukke eller udelukke en scaphoidfraktur. En metaanalyse viste, at sensitiviteten og specificiteten af CT for okkulte scaphoidfrakturer var henholdsvis 0,72 (95 % CI, 0,36-0,92) og 0,99 (95 % CI, 0,71-1,00).3 Selv CT udelukker muligvis ikke endeligt en fraktur og kan være falsk beroligende. Hvis en patients radialsidede håndledssmerter desuden stammer fra en delvis skade på scapholunate ligament (SLL), kan CT’en være normal. Hvis en patient efterfølgende falder under SLL-heling (hvilket kan tage uger til måneder), kan den anden kraft omdanne en delvis rift til en fuldstændig rift, hvilket kræver operativ behandling.

MRI betragtes ofte som den bedste avancerede billeddannelsesmulighed, da den viser knoglen og de bløde væv. En metaanalyse rapporterede, at sensitiviteten og specificiteten af MRI for okkulte scaphoidfrakturer var henholdsvis 0,88 (95 % CI, 0,64-0,97) og 1,00 (95 % CI, 0,38-1,00).3 En anden mindre undersøgelse viste, at tidlig MRI overså 20 % af radiografisk okkulte scaphoidfrakturer.4 Derfor kan en normal MRI heller ikke udelukke en fraktur definitivt. Desuden forhindrer høje omkostninger og lav adgang MRI i at spille en rolle som en avanceret billeddiagnostisk mulighed for mistænkt okkulte scaphoidfrakturer under ED-besøg.

En knoglescanning kan overvejes på grund af en høj følsomhed, selv om denne modalitet er ved at forsvinde fra almindelig brug. Sensitiviteten og specificiteten af knoglescanning for okkulte scaphoidfrakturer var henholdsvis 0,99 (95 % CI, 0,69-1,00) og 0,86 (95 % CI, 0,73-0,94), men der er mange ulemper ved denne billeddannelsesmodalitet på skadestuen.3 Til påvisning af frakturer kræver en knoglescanning generelt 48 til 72 timer efter skaden for at blive pålideligt positiv (selv om moderne knoglescanninger kan kræve kortere tid). På grund af den høje følsomhed udelukker en negativ knoglescanning efter 48 til 72 timer i alt væsentligt en fraktur, men ligesom med CT udelukker en normal knoglescanning ikke en SLL-revne. Desværre er en positiv knoglescanning hæmmet af en lav specificitet. Falsk positive resultater kan fremkaldes af enhver tilstand, der øger den metaboliske aktivitet i knoglen, som f.eks. en knoglekontusion, infektion, inflammation, degenerativ ledsygdom og tumorer. Desuden er knoglescanninger forbundet med betydelig ioniserende stråling (svarende til 50 røntgenstråler fra brystet). Knoglescanninger er ret tidskrævende og kun tilgængelige i visse arbejdstider, og de kræver, at isotoper er til rådighed. Knoglescanninger mangler vigtige oplysninger, bl.a. om brudmønsteret og/eller den præcise placering, hvilket gør det vanskeligt at vurdere prognosen for det pågældende brud. Derfor følges en positiv knoglescanning ofte op af en form for 3D-billeddannelse (typisk CT). Som følge heraf er radionuklid-knoglescanninger ved mistanke om scaphoidfrakturer på skadestuen stort set upraktisk.