Brug af trombolytika ved lungeemboli er ikke kontroversielt – dvs. hvis PE er massiv med hypotension (giv trombolytika) eller mild, med normalt blodtryk og normal højre ventrikelfunktion (giv dem ikke).

Det er patienterne med intermediær risiko for lungeemboli – med normalt blodtryk, men med tegn på dysfunktion af højre ventrikel på ekkokardiogrammet, ofte med unormale troponiner – der giver deres læger problemer. Disse patienters dødelighed på kort sigt kan være så høj som 5-15 %, men de fleste af disse patienter klarer sig fint, og når trombolytika kan give katastrofale intrakranielle blødninger i 2-3 % af tilfældene, er der ofte ingen mulighed for med sikkerhed at anbefale en behandlingsvej.

Kateterstyrede trombolytika er en behandling, der er under løbende undersøgelse, hovedsagelig i industrifinansierede forsøg med udstyr. MOPPETT-forsøget viste, at halvdosis trombolytika (50 mg tPA) på sikker vis kan reducere antallet af tilbagevendende PE og sent indsættende pulmonal hypertension ved intermediær risiko for lungeemboli. I denne måned tager det multicenter, multinationale randomiserede PEITHO-forsøg, der er rapporteret i New England Journal of Medicine, samtalen et par skridt videre.

Authorerne randomiserede 1.000 patienter i 13 lande med intermediær risiko (“submassiv”) lungeemboli til at modtage en enkelt bolus på 30-50 mg tenecteplase (eller TNKase — en mutant form af vævsplasminogenaktivator / tPA, vægtdoseret) eller placebo, sammen med heparininfusion hos alle patienter. Patienterne var normotensive, men havde højre ventrikulær dysfunktion på ekkokardiogram og forhøjet troponin; halvdelen var >70 år gammel.

Denne dosis skal betragtes som en fuld dosis tPA: 50 mg tenecteplase er standarddosis i indlægssedlen. Den halve dosis i MOPPETT var 50 mg alteplase, hvis standarddosis er 100 mg (i MOPPETT blev tPA givet som 10 mg i et minut, efterfulgt af 40 mg i 4 timer til patienter >50 kg).

Efter 7 dage havde halvt så mange patienter, der fik tenecteplase, død eller chok som de patienter, der blev behandlet med heparin alene (~3% vs. ~6%). Det meste af denne forskel lå i chokraten, ikke i dødsraten: kun 15 patienter døde i alt (6 vs. 9) i den første uge. Patienter, der fik tenecteplase, havde også halvt så høj en hyppighed af mekanisk ventilation.

Efter en måned (en mere pragmatisk tidsramme til at overveje resultaterne) var dødeligheden ens (2,4 % vs. 3,2 %, ikke-signifikant til fordel for tPA). Det er bemærkelsesværdigt, at næsten 5 % af placebo-patienterne modtog salvage-trombolysebehandling efter udvikling af shock, som tilladt i forsøgsdesignet; normalt var dette efter 7 dage.

Omkring 1 ud af 50 patienter, der modtog tenecteplase, udviklede intrakraniel blødning; de fleste døde eller var invalideret efterfølgende. Ca. 1 ud af 15 patienter, der fik tenecteplase, fik alvorlige blødninger uden for hjernen. Kun 1 placebo-patient fik en intrakraniel blødning.

Hvor fører PEITHO-forsøget os hen? Intet behageligt sted, men det kan måske styre os i retning af fornuft.

Tallene for 30-dages dødelighed bør ikke tages som en sammenligning mellem tenecteplase vs. heparin alene, fordi de mest syge patienter i placeboarmen fik salvage-trombolysebehandling. Deres dødelighed ville sandsynligvis have været højere ellers, og fordelene ved tPA mere tydelige. Patienterne klarede sig generelt meget godt, bedre end den højere dødelighed, der er beskrevet i flere tidligere forsøg blandt patienter med intermediær risiko for PE.

Værket kan således pragmatisk set ses som en sammenligning af tidlig tPA givet til normotensive patienter med intermediær risiko for lungeemboli, vs. observation på heparin, med sen tPA forbeholdt dem, der forværres betydeligt. Fortolket på denne måde gav en tidlig tPA-strategi en absolut overlevelsesfordel på 0,8 % efter 30 dage, eller et antal nødvendige behandlinger på 125 for at redde et liv. Dette skete på bekostning af 2-3 ødelæggende intrakranielle blødninger og 8 alvorlige ikke-kranielle blødninger undervejs. (Alt dette ved fuld dosis tPA.)

T set på denne måde giver PEITHO for mig én vej til behandling af patienter med intermediær risiko for lungeemboli: Diskuter alle behandlingsmuligheder og deres risici og fordele med patienten og hendes familie, med en blød anbefaling om tæt observation og konservativ behandling med heparin alene i starten, især hos ældre patienter. For dem, der ikke opnår konservativ behandling, synes tPA at være rimeligt. “Først må man ikke skade” er et råd, der er bygget til at holde.

Nu skal denne “sene tPA” være fuld dosis eller halv dosis? Eller er tidlig lav dosis tPA (eller kateterstyret trombolyse) til alle PE med intermediær risiko faktisk den bedste strategi? Svaret på disse spørgsmål kræver endnu et forsøg (eller 3 eller 4…).

Guy Meyer et al. Fibrinolyse for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism (Fibrinolyse til patienter med intermediær risiko for lungeemboli). N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.