Chronic Catheter Maintenance
Current tunneled cuffed catheters (TCC, typisk størrelse ca. 15F), der anvendes til vedligeholdelseshæmodialyse, kan levere blodstrømme på 400 mL/min eller mere ved et arterielt og venøst tryk på henholdsvis ca. -100 mmHg og +100 mmHg. Forringet kateterflow kan føre til utilstrækkelig dialyse. Katetre skal overvåges ved hver dialysesession for at finde tegn på nedsat funktion. Kriterierne for dysfunktion af kateteret omfatter manglende evne til at opnå 300 mL/min blodpumpestrømningshastighed (BPFR), et prepump arterielt tryk (PPAP) på højst 250 mm Hg eller venøst tryk på over 250 mm Hg, et konduktansforhold (dvs, BPFR/PPAP) lavere end 1,2, progressivt fald i urinstofreduktionsforholdet under 65 % (eller Kt/V < 1,2) eller problemer med at aspirere og returnere blod i kateteret.1,2 En tendens, der indikerer nedsat funktion, bør undersøges. Kateterdysfunktion, der opstår inden for de første 1 til 2 uger efter anbringelsen, og som ikke kan afhjælpes ved at repositionere patienten og skylle kateterlumenerne, tyder på et teknisk eller mekanisk problem, f.eks. manglende placering af kateterspidsen i højre atrium, knækket kateter, forkert placeret sutur eller kateterlækage. Hvis dette er vedvarende eller alvorligt, kræver det evaluering af interventionel radiologi.
Kateterdysfunktion, der opstår senere, skyldes oftest tilstedeværelsen af trombe eller en ekstern fibrinskede, der hæmmer kateterflowet. Dette kan behandles ved intrakathetertrombolyse.216 Det mest bekvemme middel, der i øjeblikket er tilgængeligt i USA til katetre, er rekombinant vævsplasminogenaktivator (t-PA; f.eks. alteplase, Cathflo Activase). Der er blevet anvendt en række forskellige fremgangsmåder; i øjeblikket findes der ingen standardiseret fremgangsmåde for behandlingen.216 Typisk infunderes 1 til 2 mg t-PA (1 mg/mL) i hvert lumen og får lov til at dvæle i 30 til 60 minutter, før kateterfunktionen vurderes.217 Hvis flowet ikke genoprettes med den første dosis, kan den erstattes af en anden dosis; om nødvendigt kan denne dosis få lov til at dvæle længere eller indtil den næste dialysesession. Komplikationer er blevet rapporteret som værende lave. Genoprettelse af funktionen forventes i 70-90 % af tilfældene, men tilbagefald er hyppigt.218 Hvis obstruktionen ikke kan afhjælpes eller hyppigt gentaget behov for trombolyse kræver evaluering ved interventionel radiologi og sandsynligvis udskiftning af kateteret. Hvis der er akut behov for dialyse, kan det forsøges med omvendte linjer, mens man venter på kateterrevision.219 En fibrinskede kan være kilden til dysfunktion hos et betydeligt antal patienter.220 Den kan diagnosticeres ved at injicere en lille dosis kontrast i kateteret og se efter kontrast, der følger op ad skeden.221 Hvis den er til stede, kan man anvende ballonudvidelse af kateterbanen for at afbryde en eventuel ekstern fibrinskede, inden den nye TCC genindsættes.222
De største komplikationer ved CVC’er er trombose, infektion og centralvenøs stenose.6 Den mediane TCC-overlevelse er ca. 1 år, og trombose er årsag til størstedelen af svigt.223 Overvågning som ovenfor og forebyggelse er nøglen til håndtering af katetertrombose. I øjeblikket er ufraktioneret heparin (5.000 U/mL) den standard kateterlåseløsning, der anvendes til at forebygge trombose. Lav fast dosis (1 mg) oral warfarin forbedrede ikke TCC-overlevelsen.224 Højere doser warfarin eller brug af orale trombocythæmmende midler er ikke blevet undersøgt. Der er en undersøgelse i gang for at afgøre, om substitution af t-PA i stedet for heparin en gang om ugen til intrakateterlåsningsopløsning vil forbedre resultaterne.225 Forskellige citratopløsninger (4 % til 47 %) er blevet undersøgt som et alternativ til heparin som kateterlåsning226,227; 4 % citrat synes at være ækvivalent med heparin, men potentielt billigere. Den amerikanske Food and Drug Administration har ikke godkendt brugen af højere koncentrationer af citrat i USA.228
Infektioner i forbindelse med TCC’er kan involvere udgangsstedet, den subkutane tunnel eller blodbanen.229 Kateterrelateret blodstrømsinfektion (BSI) er den mest frygtede komplikation i forbindelse med TCC’er og medfører potentiale for endokarditis, metastatisk infektion og septisk shock.229 Den rapporterede risiko for kateterrelateret bakteriæmi varierer fra ca. 1 til 6,5 episoder/1000 kateterdage og stiger med varigheden af brugen.14 K/DOQI anbefaler et mål på mindre end 1,5 episoder/1000 kateterdage.1,2 Stafylokok-arter står for over 60 % af alle BSI’er, men enterokokokker og gramnegative organismer er også hyppige.67,229
Infektioner på udførselsstedet kan typisk behandles med aktuelle og orale antibiotika uden behov for udskiftning af kateteret.229,230 Udvikling af feber, kulderystelser eller uforklarlig hypotension hos en patient med et CVC tyder på en BSI.67,229 Der bør udtages blodkulturer både fra kateteret og et perifert sted, hvis det er muligt. Ved en sandsynlig BSI påbegyndes behandling med empirisk intravenøs antibiotika, typisk vancomcin, indtil passende behandling kan præciseres på baggrund af kulturresultaterne. Empirisk gramnegativ dækning (f.eks. aminoglykosid eller tredjegenerations cefalosporin) kan tilføjes, især hvis patienten virker syg eller hæmodynamisk ustabil. Hvis patienten er hæmodynamisk stabil, og der ikke er nogen udgangssted eller tunnelinfektion, kan BSI behandles med enten kateterudskiftning over en guidewire eller fjernelse af kateteret efterfulgt af kateterudskiftning efter flere dage.67,229,231,232 I begge tilfælde anbefales 3 ugers passende intravenøs antibiotika efterfulgt af overvågningsblodkulturer 1-2 uger efter antibiotikaudskiftningen. Kateterudskiftning over en guidewire er blevet rapporteret som værende mere omkostningseffektiv end enten kateterredning eller kateterfjernelse og udskiftning.233 Kateterredning ved hjælp af systemiske antibiotika i forbindelse med en koncentreret antibiotisk/anticoagulerende intrakathetersluseopløsning er også blevet rapporteret som et acceptabelt alternativ.234 Hvis feberen fortsætter eller blodkulturerne fortsat er positive, skal kateteret dog udskiftes. I alle tilfælde er opfølgende overvågningskulturer kritiske. I betragtning af vanskeligheden ved at udrydde S. aureus fra katetre til indlæggelse og de ødelæggende konsekvenser, der kan opstå, foretrækker vi at behandle de fleste BSI’er med denne organisme ved at fjerne og udskifte kateteret efter 48 timer, når patienten er feberfri og opfølgningskulturer er negative. Patienter, der er septiske eller har en tunnelinfektion, kræver øjeblikkelig fjernelse af kateteret og efterfølgende udskiftning. Anvendelse af en teamtilgang med en ansvarlig for infektionskontrol ved adgang kan forbedre patientresultaterne.235
Opmærksomhed på god infektionskontrolpraksis ved arbejde med CVC’er er afgørende for at forebygge infektioner.12 Dette omfatter håndvask og brug af handsker før arbejde med kateteret, brug af sterilt afdækning, omhyggelig desinfektion af kateterets hætter og nav samt brug af ansigtsmaske til både patient og dialysetekniker under til- og frakobling af kateteret. Det er vigtigt at være regelmæssigt opmærksom på at rengøre udgangsstedet og skifte kateterforbinding for at reducere forekomsten af infektioner ved udgangsstedet. Talrige undersøgelser har vist, at kombinerede antibiotika- plus antikoagulerende låseopløsninger kan reducere infektionsfrekvensen sammenlignet med heparin.234,236,237 Desuden kan anvendelse af mupirocinsalve eller “medihoney” på udgangsstedet også reducere kateterinfektioner.238 Disse strategier anbefales dog ikke, før man kender den langsigtede effekt af disse fremgangsmåder på antibiotikaresistens.