Indledning

I denne video demonstrerer forfatterne, hvordan man udskifter lungeklappen hos voksne patienter med alvorlig lungeklapregurgitation (PVR). De fleste af disse voksne patienter med medfødte hjertesygdomme gennemgik en Tetralogy of Fallot-reparation i barndommen. Den transannulære lappeteknik blev anvendt til at afhjælpe obstruktionen på annulusniveau, hvilket førte til de velkendte, langsigtede problemer, der er forbundet med fri lungeklapregurgitation (PR), herunder højre ventrikeludvidelse og dysfunktion. Højre ventrikel (RV) ændrede sig fra en trykbelastet tilstand til en volumenoverbelastet situation, hvilket førte til dilatation af højre ventrikel og sekundær trikuspidalklapinsufficiens (TR). Fri lungeklapregurgitation er den mest almindelige årsag til progressiv RV-dysfunktion.

Metoder

En præoperativ transøsofageal ekkokardiografi (TOE) udføres under Valsalva-manøvren for at afgøre, om patienten har en intrakardiel shunt. Hvis der ikke er en shunt, kan indgrebet udføres på det bankende hjerte.

Den redo-sternotomi kan være en teknisk udfordring på grund af adhæsioner og nærheden af både den dilaterede højre ventrikel og den dilaterede aorta til sternum. Det kardiopulmonale bypass-kredsløb (CPB-kredsløbet) er indstillet til at muliggøre femoro-femoral kanulation samt standardbrystkanulation (Figur 1).

Figur 1: CPB-kredsløbet er indstillet til at muliggøre femoro-femoral kanulation samt standardbrystkanulation. I tilfælde af begivenhedsløs median sternotomi påbegyndes CPB via standard aortakanulation og bikaval kanulation. I dette tilfælde klemmes ledningerne til femoralkanylerne og anvendes ikke.

16G BD Angiocath™-kanyler indsættes præoperativt i højre femoral vene og i venstre femoral arterie. Kanylerne bruges til at initiere en perkutan femoro-femoral CPB, hvis der er betydelig blødning under redo-sternotomi.

Hvis bryståbningen er begivenhedsløs, kanaliseres den ascenderende aorta og begge cavalvener, og CPB påbegyndes. De femorale linjer i CPB-kredsløbet klemmes (Figur 1).

Hvis femoro-femoral CPB påbegyndes på grund af komplikationer under sternotomien kanaliseres aorta og den overlegne vena cava (SVC), hvorved CPB’en kobles ind i brystkassen (Figur 2). Den venstre femoralarterie dissekeres, dekannuleres og repareres for at undgå komplikationer som følge af reduktion af distal perfusion. Den inferior vena cava (IVC)-drænage forsynes af den højre femorale venekanyle, som efterlades på plads resten af operationen (Figur 3).

Figur 2: Ledningerne klemmes uden for femoralkanalerne for at muliggøre den ekstra thorakale CPB.

Hvis præoperativ billeddannelse identificerer, at hjertestrukturen er smeltet sammen med sternum, dekomprimeres hjertet ved at indlede femoro-femoral bypass før sternotomi. Dette opnås ved hjælp af en cutdown-teknik. For at sikre tilstrækkelig distal perfusion af venstre ben kanaliseres femoralarterien via en conduit (Figur 3).

Figur 3: CPB’en, der oprindeligt startede med femoralkar, konverteres nu til brystkassen efter kanulering af den ascenderende aorta og SVC. Drænage fra IVC sikres af højre femoralkanyle.

I forfatternes erfaring er det meget sjældent, at der opstår komplikationer under redo-sternotomi. Ved at anvende den beskrevne teknik har forfatterne forhindret og minimeret behovet for ekstra thorakal CPB i nødstilfælde.

Efter sternotomien dissekeres RVOT, og det forkalkede transannulære plaster udskæres. Der vælges en passende størrelse biologisk pulmonalklap i overensstemmelse med annulusens dimensioner. Klappen placeres med de to struts anterior (diagram 1).

Diagram 1: Den biologiske klap placeres med de to struts anterior og klappen skråt inferior mod PA’erne.

Klappens vinkling, når den ligger i hovedpulmonalarterien, er vigtig, fordi den skal pege inferior mod pulmonalarterierne (PA’erne). Klappen vil tillade et godt flow i denne position, og dette giver en effektiv støtte af det transannulære plaster, der skal dække klappen. Klapforstærkningerne vil støtte det transannulære plaster uden forvridning og kanalisere flowet direkte ind i PA’erne.

Klappen fastgøres med to hemi-kontinuerlige prolenesuturer. Dette sikrer, at grænserne for de frie kanter af RVOT sutureres i niveau med de to anteriore stænger af ventilen.

Det transannulære plaster måles ved hjælp af en silkesnor. Bredden af plasteret bestemmes af den længde af silke, der er nødvendig for at omslutte klappen fra de frie kanter af RVOT i højde med annulus. Den oprindelige længde af plasteret skal være lang, da det vil blive tilpasset præcist, mens det syes.

Det bovine perikardplaster syes til pulmonalarterien, og suturlinjen føres i niveau med klappen på begge sider. Man skal være omhyggelig med at undgå transannulær lækage på dette niveau. Plasteret foldes, og klappens ring fastgøres til det transannulære plaster i niveau med folden. Plasteret foldes igen tilbage, beskæres til RVOT’s dimensioner og syes fast til myokardiet.

I nogle tilfælde, hvor RVOT er ekstremt dilateret, kan ventilen placeres direkte i ventriklen. Klappen fastgøres ved hjælp af samme teknik. I dette særlige tilfælde var det ikke nødvendigt at folde det transannulære plaster.

Konklusion

I patienter med fri PR reducerer implantation af en kompetent ventil i forbindelse med RVOT-remodellering RVOT-størrelsen betydeligt tidligt efter operationen. Forfatternes resultater ved brug af St. Jude Medical Trifecta perikardialventilen til PVR er opmuntrende.