August 26, 2011 – Kemoterapi kan være livreddende for en kræftpatient, men utilsigtet eksponering for disse kraftige stoffer kan være til fare for sundhedspersonalets liv. Eksponering for “secondhand kemo” kan medføre betydelige sundhedsrisici, såsom umiddelbare virkninger på nervesystemet, akutte og langsigtede reproduktive virkninger (f.eks. infertilitet og abort) og en efterfølgende risiko for hæmatologiske maligniteter.

I henhold til en ny undersøgelse, der er offentliggjort online den 16. august i BMJ Quality & Safety, var den samlede eksponeringsgrad for hud eller øjne inden for det seneste år blandt sygeplejersker, der arbejder i ambulante miljøer, 16.9%.

Forfatterne fandt, at et gunstigt arbejdsmiljø, lavere arbejdsbyrde for sygeplejersker og overholdelse af kontrol af kemoterapi med to sygeplejersker var forbundet med reduceret eksponering.

Der har været et stort pres for nålesikkerhed, men sikker håndtering af kemoterapi får ikke meget opmærksomhed. “Vi har minimeret nålestikhændelser, så de er sjældne hændelser, der fremkalder en robust reaktion fra administratorer,” siger hovedforfatter Christopher Friese, RN, PhD, assisterende professor ved University of Michigan School of Nursing, Ann Arbor. “Sygeplejersker går straks til evaluering og profylaktisk behandling. Men det har vi ikke med kemoterapi-eksponering.”

Men det har vi ikke med kemoterapi-eksponering.

“Jeg tror, at de uudnyttede områder er konsekvent brug af personlige værnemidler og sikker bortskaffelse af lægemidler/slanger”, sagde han til Medscape Medical News. “Det, det virkelig drejer sig om, er uddannelse og adfærdsændring. Disse ting er uden tvivl en udfordring at ændre.”

Dr. Friese foreslår, at der skal bruges mere tid på disse spørgsmål. “Nøglen er at få praktiserende sygeplejersker til at tænke anderledes over deres tilgang til håndtering af disse stoffer”, sagde han.

Underrapporteret utilsigtet eksponering?

Det er også meget muligt, at utilsigtet eksponering bliver underrapporteret af sygeplejersker. “Efterhånden som vi har talt med sygeplejersker om vores resultater, har vi også erfaret, at meget få rapporterer spild, lækager og så videre til deres ledere”, sagde Dr. Friese. “Dette mindsker ledernes mulighed for at foretage fejlfinding i den nuværende praksis for at forbedre sikkerheden.”

“Jeg har en fornemmelse af, at sygeplejerskerne er flove, når der sker udslip,” tilføjede han. “Ligesom vi har fokuseret på en kultur uden skyld i forbindelse med patientsikkerhed, er det på tide at gøre det samme for medarbejdernes sikkerhed.”

Manglende regler

Pleje, der tidligere blev leveret på hospitalet, leveres nu i stigende grad i ambulante omgivelser, og administration af kemoterapi administreres også i vid udstrækning af sygeplejersker. Men på trods af de risici, der er forbundet med eksponering for disse stoffer, er der ingen lovgivningsmæssige rammer for kemoterapiudlevering i ambulante onkologiske omgivelser. National Institute for Occupational Safety and Health udsendte i 2004 en advarsel om erhvervsmæssig eksponering for antineoplastiske og andre farlige lægemidler, som måske er det stærkeste argument for de farer, der er forbundet med disse lægemidler.

I begyndelsen af dokumentet står der i en fremtrædende og ildevarslende advarsel i en boks:

“Arbejde med eller i nærheden af farlige lægemidler i sundhedssektoren kan forårsage hududslæt, infertilitet, abort, fødselsdefekter og muligvis leukæmi eller andre kræftformer.”

Varslingen er imidlertid rådgivende og har ingen lovgivningsmæssig håndhævelse. Centers for Medicare and Medicaid Services udfører også lidt tilsyn med leveringen af kemoterapi, bemærker forfatteren.

I 2009 udstedte American Society of Clinical Oncology (ASCO) og Oncology Nursing Society (ONS) frivillige sikkerhedsstandarder for administration af kemoterapi i ambulante omgivelser (J Clin Oncol. 2009;27;27:5469-5475). Det er imidlertid ukendt, hvor mange praksis, der indarbejder disse standarder, og indtil videre er kun 74 praksis certificeret af ASCO’s Quality Oncology Practice Initiative for overholdelse af standarderne.

De 17 standarder, der blev vurderet med henblik på Quality Oncology Practice Initiative-certificering, er i vid udstrækning rettet mod patientsikkerhed og omhandler ikke sikker håndteringspraksis og relaterede politikker, påpeger Dr. Friese og medforfattere. Derudover er der heller ikke i øjeblikket nogen mekanisme på plads til at spore utilsigtede eksponeringer for kemoterapi eller de forhold, under hvilke eksponeringen fandt sted.

Arbejdsbyrder og sikkerhedskultur

Størstedelen af kemoterapi leveres i ambulante omgivelser, hvilket understreger betydningen af denne undersøgelse, kommenterede Martha Polovich, PhD, RN, associeret direktør for klinisk praksis ved Duke Oncology Network, Durham, North Carolina, som blev kontaktet for en ekstern kommentar.

“Denne undersøgelse er nyttig, fordi den viser, hvordan sikkerheden påvirkes – ikke kun for patienterne, men også for de ansatte”, sagde Dr. Polovich, som også er en af medforfatterne til ASCO/ONS-retningslinjerne. “Det hele hænger sammen, fordi det vedrører sundhedspersonalets sundhed.”

Der er variation mellem praksis, men arbejdsbyrden var en af de mest betydningsfulde faktorer for eksponeringsrisikoen, påpegede Dr. Polovich. “Sygeplejerskernes arbejdsbyrde er blevet relateret til andre problemer i sundhedsvæsenet,” sagde hun. “Det er ikke nyt i branchen, at arbejdsbyrden er relateret til sikkerhed. Vi har vidst det siden 1970’erne, men ingen har forsøgt at anvende det på sundhedsvæsenet før for nylig.”

Et af problemerne i det ambulante miljø er imidlertid, at der ikke findes nogen rigtig gode værktøjer til at måle akuthed. “Der er ikke rigtig noget godt mål, som er blevet godt valideret,” sagde hun.

Et andet interessant resultat var, at eksponeringen blev mindsket, når kemoterapidoserne blev verificeret af to sygeplejersker. “Den dobbelte kontrol beskriver en sikkerhedskultur,” sagde Dr. Polovich.

Retningslinjerne fra ASCO/ONS er for nylig blevet revideret, og den opdaterede version vil blive offentliggjort i januar. “Den største ændring i anbefalingerne er, at de vil blive anvendt på alle indstillinger, ikke kun ambulante,” forklarede hun. “Og der er tilføjet indhold om personalets sikkerhed såvel som patientens sikkerhed.”

Gunstig miljø, lavere arbejdsbyrde

I den aktuelle undersøgelse sendte Dr. Friese og kolleger spørgeskemaer til 1339 onkologiske sygeplejersker, der var ansat uden for hospitalsafdelinger med stationær behandling. I deres undersøgelse undersøgte de sandsynligheden for selvrapporteret eksponering for kemoterapi som “en funktion af den opfattede kvalitet af praksismiljøet”, sygeplejerskens arbejdsbyrde og 7 ambulante sikkerhedsstandarder for administration af kemoterapi.

Af denne gruppe svarede 402 sygeplejersker på undersøgelsen (svarprocent på 30,5 %).

Og selv om det ikke var et statistisk signifikant resultat, var 62.2% af de sygeplejersker, der var udsat for kemoterapi, rapporterede et gunstigt praksismiljø sammenlignet med 74,7% af de sygeplejersker, der ikke var udsat for kemoterapi (P = .12).

Arbejdsbyrden var også højere blandt de sygeplejersker, der rapporterede udsættelse – de havde en gennemsnitlig patienttildeling på 11,1 patienter pr. vagt mod 8,43 patienter pr. vagt rapporteret af dem, der ikke var udsat (P = .02). Spændvidden af den rapporterede arbejdsbyrde for sygeplejersker i hele stikprøven strakte sig fra 0 til 38 patienter på den sidste vagt.

Kemoterapi-ordrer blev verificeret af 2 eller flere sygeplejersker hyppigt eller meget hyppigt 94,5 % af tiden for hele kohorten. Kun 82,9 % af de sygeplejersker, der var udsat for kemoterapi, angav imidlertid, at dette var tilfældet for dem, sammenlignet med 96,9 % af de sygeplejersker, der ikke var udsat for kemoterapi (P < .01). Års beskæftigelse som sygeplejerske var ikke signifikant forskellig efter eksponeringsstatus (P = .58).

Undersøgelsen blev finansieret af en Pathway to Independence Award fra National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, og til dels af University of Michigan Comprehensive Cancer Centre. Forfatteren har ikke oplyst nogen relevante økonomiske relationer.

BMJ Qual Safety. Offentliggjort online 16. august 2011.