Timothy C. Hain, MD

Svimmelhed er et almindeligt symptom, der kan stamme fra mange kategorier af sygdomme, og vores diagnostiske indsigt og teknologi er ikke perfekt. Det er ikke usædvanligt at konkludere, at man simpelthen ikke ved, hvorfor en person er svimmel, selv efter en meget grundig vurdering.

Ulokaliseret svimmelhed er ikke det samme som “udiagnosticeret” eller “psykogen”. Ulokaliseret betyder bogstaveligt talt, at svimmelhed ikke kan henføres til en anatomisk læsion et bestemt sted. Udiagnosticeret svimmelhed betyder, at årsagen til svimmelheden på nuværende tidspunkt er ukendt. Psykogen vertigo betyder, at svimmelheden er forårsaget af en psykologisk forstyrrelse.

Psykogen svimmelhed og vertigo

Angst og panikforstyrrelse er de mest almindelige kilder til psykogen svimmelhed.

Panikforstyrrelse er karakteriseret ved en pludselig uforklarlig følelse af rædsel. Ifølge DSM-manualen er kriterierne for forskningsdiagnosen panikangst en pludselig opstået frygt, der topper inden for ca. 10 sekunder, ledsaget af mindst fire af følgende symptomer:

• palpitationer
• sveden
• tremor
• følelse af kvælning eller åndenød
• følelse af kvælning
• .
• Smerter eller ubehag i brystet
• kvalme eller abdominal nød.
• svimmelhed, svimmelhed eller svaghed
• følelse af uvirkelighed
• følelse af at miste kontrollen
• frygt for at dø
• paræstesi
• hot flash

Disse symptomer er almindelige og kan naturligvis også skyldes andre kilder. Forekomsten af panik er høj — ca. 1/75 personer på verdensplan. Den kan være arvelig eller erhvervet. (Shipko, 2002). Mange personer med panik har også vestibulære lidelser. Psykogen svimmelhed er almindeligvis situationsbestemt og reagerer på benzodiazepinmedicin. SSRI-medicin anvendes også i denne situation. Både benzodiazepiner og SSRI-medicin kan forværre objektivt målt balance.

Depression er en yderst usædvanlig årsag til svimmelhed, men kan være en kilde til ataksi, aural fylde og overfølsomhed over for somatisk input, hvilket resulterer i tinnitus.

Forveksling mellem psykogen og udiagnosticeret svimmelhed. Et stort antal patienter har svimmelhed, der er forbundet med eller tilskrives psykiatriske etiologier. Nogle forfattere angiver, at så mange som 50 % af alle svimmelhedspatienter har en “funktionel” kilde til klager. Denne store procentdel skyldes imidlertid en algoritme, hvor patienter uden resultater ved testning blev tildelt denne diagnose. Denne proces er naturligvis forbundet med fare, da den slår patienter, hvor den diagnostiske proces kan have slået fejl, sammen med patienter, som faktisk har en psykologisk oprindelse til symptomerne. I forfatterens praksis er det kun omkring fem procent af patienterne, der får tildelt diagnosen “psykogen”, men der er et betydeligt større antal patienter, hos hvem sekundær angst kan formodes at være sekundær angst.

I henhold til Staab (2007) diagnosticeres mere end halvdelen af alle patienter med kronisk svimmelhed med angst, og ca. 1/3 af dem har primær (psykogen) angst. Med andre ord, I Dr. Staabs undersøgelse kan ca. 1/3 af kronisk svimmelhed være forårsaget af angst. En anden 1/3 af patienterne havde angst i forbindelse med sygdom i det indre øre. Den anden tredjedel af patienterne med kronisk svimmelhed havde andre tilstande som f.eks. migræne, hjerneskade, dysautonomi eller hjertesygdom.

Malingering: Fordi svimmelhed og tilknyttede høreproblemer som f.eks. tinnitus i høj grad er subjektive, er malingering muligt. Malingering er karakteriseret ved mangel på fysiske fund eller test abnormiteter en sekundær gevinstfaktor. Almindelige situationer er piskesmældskader eller personer, der er involveret i arbejdsskadeerstatningssystemet. Børn i skolealderen kan også fremvise symptomer, der tilsyneladende er skabt i et forsøg på at undgå at gå til undervisning. Somatiseringsforstyrrelser ligner malingering i klinisk henseende, men de mangler en sekundær gevinstmotivation. Funktionel uddybning af organiske symptomer er også almindelig – f.eks. kan det være en yderst vanskelig klinisk udfordring at påvise uddybning af symptomer i forbindelse med gentamicinforgiftning. Når der er mistanke om disse lidelser, er det normalt bedst at henvise patienten til en erfaren kliniker, da der findes specialiserede tests for psykogene høre- og balanceforstyrrelser, som ofte er nyttige, og på grund af den høje hyppighed af retssager i disse situationer.

Diagnose: Sortering af diagnoser hos svimmelhedspatienter er i sig selv vanskelig, og det er undertiden umuligt at sortere personer, der kan være noget usamarbejdsvillige, fra hinanden. En prototypepatient med psykogen svimmelhed er midaldrende, har vage og undvigende symptomer og har ingen fysiske fund eller objektive testanormaliteter. Klinikeren kan være hjulpet af resultater af neuropsykologisk testning, specialiseret analyse af vestibulære tests. Der findes nogle få opgørelser, der har til formål at påvise psykopatologi, f.eks. “Basic Symptom Inventory 53”, foreslået af Ruckenstein og Staab (2001).

• Ruckenstein ML, Staab JP. Den grundlæggende symptomopgørelse-53 og dens anvendelse i behandlingen af patienter med psykogen svimmelhed. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Panikforstyrrelser i otolaryngologisk praksis: en kort gennemgang. ENT journal 80:12, 867-868

Ulokaliseret svimmelhed hos ældre mennesker:

I ældre patienter er det usædvanligt for lægen at sige, at han ikke ved, hvad der forårsager svimmelhed. I stedet betegnes svimmelhed og/eller ataksi uden lokaliserende tegn ofte som “ældres ubalance” og tilskrives alderens hærgen. I en serie på 740 patienter med svimmelhed rapporterede Belal og Glorig (1986) f.eks., at 79 % af dem fik diagnosen “presbyastase”, en betegnelse, der er synonym med ældningens ubalance. Ifølge forfatterne blev denne diagnose tildelt personer over 65 år, hos hvem der ikke blev identificeret nogen specifik årsag til svimmelhed. I en undersøgelse blev 116 ældre patienter, der kom til neurotologisk klinik, undersøgt. På trods af en usædvanlig grundig vurdering blev ca. 35 % af patienterne diagnosticeret som “ubestemt”, “psykofysiologisk” og “vestibulopati, ubestemt” eller med andre ord forblev uopklaret (Baloh et al, 1989).

Svimmelhedsforstyrrelser bør overvejes alvorligt hos ældre. En nylig undersøgelse viste, at sværhedsgraden af gangforstyrrelser og deres progressionshastighed er stærkt forbundet med risikoen for død (Wilson et al, 2002).

Hvis svimmelhed hos ældre personer uden en lokaliserbar læsion bør tilskrives aldring i sig selv, er et vanskeligt problem at afklare, fordi de fleste ældre viser nogle målbare sensoriske eller centralnervesystemforskelle fra yngre mennesker. Det vestibulære system hos ældre mennesker viser en gradvis nedslidning af neurale og sensoriske celler, herunder en reduktion i antallet af hårceller og nervefibre. (Engstrom et al, 1974; Lopez et al, 1997). Centralt reduceres de cerebellære Purkinje-celler gradvist i løbet af livet (Hall et al., 1975). Der sker også neuronal- og fibertab i det ekstrapyramidale system, den del af hjernen, der er ansvarlig for bevægelsesforstyrrelser. Synet og positionssansen bliver også gradvist forringet med alderen. Reaktionstiden forringes med alderen. I betragtning af de mange processer, der forringes med tiden, er der et væld af mulige årsager til aldersrelateret ataksi.

En potentiel fejlkilde er at henføre ataksi eller svimmelhed til læsioner, som ikke er kausalt forbundet. For eksempel er der mange patienter med små slagtilfælde, sensorisk dysfunktion, grå stær osv., som i sig selv ikke ville være nok til at forårsage ataksi, men som, eventuelt i kombination, kan være ansvarlige for ataksi hos ekstremt ældre mennesker. Hvordan kan vi dog vide, at en vilkårlig kombination af sensoriske, centrale og motoriske underskud er en passende forklaring på ataksi?

En anden potentiel fejlkilde er vores manglende evne til at kvantificere vestibulær dysfunktion, som fører til svimmelhed. For eksempel har vi på nuværende tidspunkt ingen kliniske tests, der kan identificere læsioner af de lodrette halvcirkulære kanaler eller otolitterne. Hos ældre mennesker er der et særligt problem, fordi vi er uvillige til at underkaste ældre patienter omfattende diagnostiske evalueringer. Fife og Baloh (1993) påpegede f.eks. som tidligere nævnt den høje prævalens af bilateral vestibulopati hos ældre patienter med ubalance eller svimmelhed af usikker årsag. Ældre mennesker kan også have forringelser i deres oprindelige vestibulære reflekser (Tian et al., 2001). Andre har foreslået, at ældre har flere cerebellære vaskulære lidelser (Norrving et al, 1995) samt mere BPPV.

MRI-undersøgelser af ældre personer med uligevægts- og gangforstyrrelser af ukendt årsag viser ofte frontal atrofi og subkortikale T2 hyperintense foci i den hvide substans. (Kerber et al, 1998). Patologiske undersøgelser, om end sparsomme, tyder på frontal atrofi, ventrikulomegali, reaktive astrocytter i den frontale periventrikulære hvide substans og øget arteriolær vægtykkelse (Whitman et al, 1999).

Behandling af svimmelhed af ukendt årsag:

Ons tilgang til behandling af svimmelhed af ulokaliseret årsag bør være forsigtig og empirisk. Disse patienter skal normalt følges tættere end patienter, hos hvem der foreligger en klar diagnose. Empiriske forsøg med medicinering, psykiatrisk konsultation og fysioterapi kan være nyttige.

I forfatterens praksis behandles patienter med udiagnosticeret svimmelhed generelt både med medicin samt en 1 eller 2 måneders indskrivning i et balance/vestibulært rehabiliteringsprogram, for patienter, der har kroniske symptomer. Nylige undersøgelser har antydet, at vestibulær rehabilitering reducerer sværhedsgraden af agorafobi hos personer med agorafobi og vestibulær dysfunktion (Jacob et al, 2001) . Interventioner kan omfatte blikstabilisering, gangtræning, styrketræning og “generelle” procedurer.

• Baloh RW, Sloane PD og Honrubia V: Kvantitativ vestibulær funktionstest hos ældre patienter med svimmelhed. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Uligevægt ved aldring (presbyastase). J Laryngol Otol 1986; 100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). “Vestibulære sensoriske epithelier”. Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Sygdom af ukendte årsager hos ældre mennesker. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller, et al. (1975). “Variationer i den menneskelige Purnkinje-cellepopulation i henhold til alder og køn”. Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). “Degenerative forandringer og anomalier i det vestibulære system hos mennesket.” Laryngoscope 81(10): 1682-94.
• Lopez, I., V. Honrubia, et al. (1997). “Aging and the human vestibular nucleus.” J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Ubalance hos ældre mennesker. En prospektiv undersøgelse. Neurology 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isoleret akut svimmelhed hos ældre mennesker; vestibulær eller vaskulær sygdom ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Udvidelse af differentialdiagnosen af kronisk svimmelhed. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR m.fl. Forringelser i den indledende horisontale vestibulo-okulære refleks hos ældre mennesker. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT m.fl. Neuropatologi hos ældre mennesker med ubalance af ukendt årsag. Neurology, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. Progression af gangforstyrrelser og stivhed og risiko for død hos ældre personer. Neurology 2002:58:1815-19