Af Michael D. Cabana, MD, MPH

I en verden af kliniske forsøg forbedrer reproducerbarhed (eller konsistens) af resultater på tværs af forskellige kliniske forsøg klinikeres tillid til en intervention (Hill, 1965). Men når man gennemgår evidensen for et probiotisk eller præbiotisk tilskud, er resultaterne nogle gange modstridende. En undersøgelse hævder, at en intervention kan virke. En anden undersøgelse hævder, at en intervention måske ikke virker. Så hvordan håndterer klinikeren denne situation?

For at vide, hvor stor tillid man skal have til en påstand om fordele, skal klinikere overveje den samlede dokumentation og undersøgelsernes kvalitet. Et redskab er den systematiske gennemgangsproces, som på en uvildig måde søger efter alle undersøgelser af en bestemt intervention og, når det er muligt, kombinerer resultaterne i en meta-analyse. “Sammenfatningen” af disse data peger på enten en effekt eller ingen effekt. Den bedste måde at kombinere data på er ved hjælp af en metaanalyse af individuelle patientdata (IPDMA). Desuden bør en kliniker afgøre, om det kliniske forsøg er en effektivitetsundersøgelse eller en virkningsundersøgelse (Singal 2014).

Effektivitet eller virkningsfuldhed?

Effektivitetsundersøgelser spørger, “virker interventionen i en defineret (normalt en “ideel”) indstilling?” Generelt vil inklusionskriterierne for undersøgelsesdeltagere være meget selektive. Der er en tendens til, at patienternes overholdelse af reglerne overvåges nøje. De klinikere, der gennemfører forsøget, kan være specielt uddannet i interventionen og dens anvendelse. Interventionen finder sted i en ideel indstilling, og risikoen for andre forvirrende interventioner (f.eks. usædvanlige diæter, samtidige behandlinger) vil være begrænset.

På den anden side spørger man i effektivitetsundersøgelser: “Virker interventionen i en virkelighedssituation?”. Inklusionskriterierne for undersøgelsesdeltagere har en tendens til at være mindre selektive. Patienternes overholdelse af protokollen er ikke nødvendigvis strengt håndhævet. De klinikere, der gennemfører forsøget, har tendens til at være repræsentative for de typiske læger, der ville behandle denne tilstand. Indgrebet finder sted i en mere “virkelighedsnær” situation, hvor tilstedeværelsen af andre forvirrende faktorer kan være til stede.

For eksempel undersøgte to relativt nyere undersøgelser begge effekten af en probiotisk intervention, L. reuteri DSM 17938, til behandling af kolik hos spædbørn. En undersøgelse udført af et hold i Italien (Savino et al. 2010) bemærkede, at interventionen reducerede koliksymptomer; men undersøgelsen udført af et hold i Australien (Sung et al. 2014) viste ingen effekt på kolik.

Hvorfor de forskellige resultater? I den italienske undersøgelse blev alle spædbørnene ammet. Desuden begrænsede de ammende mødre deres indtag af mejeriprodukter. Spædbørnene havde tendens til at være yngre (gennemsnitsalder 4,4 uger) og havde tendens til ikke at få anden behandling for kolik eller gastrointestinale symptomer. I modsætning hertil blev spædbørnene i den australske undersøgelse ammet eller fodret med modermælkserstatning. Spædbørnene var ældre (gennemsnitsalder 7,4 uger) og var mere tilbøjelige til at have været udsat for anden behandling for gastrointestinale symptomer (f.eks. histamin-2-blocker eller protonpumpehæmmere). Spædbørnene blev rekrutteret fra mange forskellige miljøer som f.eks. skadestuen.

Og selv om både den italienske og den australske undersøgelse evaluerede den samme probiotiske intervention for den samme tilstand, giver undersøgelserne forskellige oplysninger med hensyn til effekt og effektivitet. At beskrive en undersøgelse som enten en “effekt”-undersøgelse eller en “effektivitets”-undersøgelse er ikke altid dikotomisk. Disse undersøgelser findes snarere på et spektrum, fra at være mere som en undersøgelse af effektivitet til at være mere som en undersøgelse af effektivitet. I eksemplet ovenfor havde den italienske undersøgelse strengere kriterier og færre forstyrrende faktorer. Som følge heraf ville den være tilbøjelig til at blive klassificeret som en effektivitetsundersøgelse. I den australske undersøgelse indgik spædbørn med kolik, som var ældre og havde større sandsynlighed for at blive udsat for andre interventioner. Denne undersøgelse ville i højere grad blive klassificeret som en effektivitetsundersøgelse. Det forhold, at den australske undersøgelse var en nulundersøgelse, betyder ikke, at interventionen ikke var effektiv i den “virkelige verden”. Det var snarere sådan, at behandlingen ikke var effektiv for de patienter, der indgik i undersøgelsen, når den blev anvendt i den pågældende situation og sammenhæng. Måske støder du på spædbørn med kolik, som har en ernæringshistorie og medicinsk historie, der minder mere om spædbørnene fra den italienske undersøgelse. Forståelse af undersøgelsernes kontekst hjælper med at identificere de karakteristika, der måske eller måske ikke gælder for de spædbørn med kolik, som du måske behandler i din klinik.

Hvilket er bedst: Effektivitet eller effektivitet?

Når man udvikler en ny eller eksperimentel intervention, kan en effektundersøgelse være vigtig for at øge sandsynligheden for at påvise en positiv ændring. Imidlertid kan faktorer i den “virkelige verden” gøre en forskel i forhold til, hvordan et produkt anvendes. Måske kan en intervention være ubekvem (på grund af flere doser i løbet af dagen) eller ubehagelig for patienten. Måske er doseringsregimet kompliceret, og de primære behandlere anvender ikke den korrekte dosering til patienterne. I disse tilfælde kan en effektivitetsundersøgelse måske være en bedre rettesnor for, hvor nyttig interventionen vil være i klinisk praksis.

Som en sidste bemærkning kan det være fristende blot at læse resuméet af et klinisk forsøg for at vurdere resultaterne af en undersøgelse. I mange tilfælde er de afgørende detaljer om undersøgelsen (f.eks. hvordan deltagerne i undersøgelsen blev udvalgt, hvem der blev inkluderet eller ekskluderet, hvilken type klinisk indstilling der blev anvendt) imidlertid begravet i afsnittet om metoder i undersøgelsen. Patienternes kost, eksponering for andre behandlinger og comorbiditet er alle almindelige forstyrrende faktorer, som man støder på i forsøg, hvor kosttilskud evalueres. Når du læser litteraturen igennem og forstår, om en undersøgelse kan anvendes i din praksis, skal du sørge for at forstå hele sammenhængen og formålet med undersøgelsen. “Var denne undersøgelse nyttig til at bestemme klinisk effekt eller klinisk effektivitet?” er et vigtigt spørgsmål for læsere af kliniske forsøg med probiotika og præbiotika. Hvis du har dette spørgsmål i tankerne, kan det hjælpe dig til bedre at løse det, der kan synes at være inkonsekvens mellem kliniske forsøg.