Indledning
Spædbørn med lav fødselsvægt (spædbørn født med en vægt på <2.500 g, mellem 37 og 42 fulde gestationsuger) er stadig udbredt og er et af de største sundhedsproblemer for mødre og børn i udviklingslande, herunder Thailand. En undersøgelse i 138 lande med lav- og middelindkomst i 2010 viste, at der var 10,6 mio. termisk spædbørn med lav fødselsvægt blandt 120,5 mio. levendefødte børn (8,8 %), de fleste af dem i Asien.1 I Thailand var prævalensen af spædbørn med lav fødselsvægt 16,0 %, hvoraf 7,0 % var prætermisk spædbørn med lav fødselsvægt og 9,0 % var termisk spædbørn med lav fødselsvægt.2
Størstedelen af term LBW-spædbørn er term small for gestational age (SGA) (spædbørn med en fødselsvægt under den tiende percentil),1 hvilket øger risikoen for perinatal morbiditet og mortalitet, herunder perinatal asfyksi, meconiumaspirationssyndrom, hypotermi, hypoglykæmi og polycytæmi,3,4 og øget langtidsmorbiditet, herunder dårlig mental og psykomotorisk udvikling,4,5 koronar hjertesygdom, type 2-diabetes, hypertension og slagtilfælde i voksenalderen.6 Enhver screeningsproces til at opdage gravide kvinder, der sandsynligvis vil føde børn med lav fødselsvægt, kan mindske denne morbiditet og dødelighed.
Måling af grundhøjde (FH) er stadig et enkelt redskab til at overvåge og screene børn med lav fødselsvægt, især i omgivelser, hvor ultralyd ikke er tilgængeligt, da det er et proxy-mål for fosterstørrelse eller fostervægt.7,8 Der er mistanke om abnormitet, når FH ikke stemmer overens med FH, der er opnået ved normal graviditet for den givne gestationsalder (GA). Der er også mistanke om afvigelse, når FH-vækstmønsteret når den nederste grænse af den normale kurve, såsom -1 standardafvigelse (SD), -2 SD, femte percentil, tiende percentil og et decelereret mønster eller et stabilt mønster, der indikerer, at fosteret kan være SGA eller kan have intrauterin vækstbegrænsning8,9 , hvilket fører til terminale LBW-spædbørn.
Fremtidige undersøgelser viste, at SGA eller intrauterin vækstbegrænsning kunne påvises ved anvendelse af standard FH-vækstdiagrammet ved hvert ANC-besøg (ANC-besøg)10 .-12 FH-væksten var dynamisk og i høj grad korreleret med livmoderindholdet, herunder fosteret, placenta og fostervand, men var mest korreleret med fosterstørrelsen.3 Serievise FH-målinger blev derfor anvendt til at sammenligne individuel FH-vækst med standard FH-vækstdiagrammet gennem hele graviditeten.
Undersøgelserne om FH-måling tidligere fokuserede mest på at udvikle den “normale” FH-vækstkurve, der passer til den geografiske region.13,14 Ingen undersøgelser fokuserede på “mønsteret” i FH-vækstkurven som en indikation for unormal fostervækst. I denne undersøgelse undersøges mønstrene i FH-vækstkurven hos gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn sammenlignet med standard FH-vækstkurven for thailandske kvinder14 .
Subjekter og metoder
Subjekter
Retrospektive data blev indsamlet om gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn (født med en vægt på <2.500 g, mellem 37 og 42 afsluttede gestationsuger), som deltog i ANC og fødte på de fire statslige almene hospitaler i den nordlige del af Thailand mellem 2009 og 2011. Udlændinge, minoritetsgrupper, kvinder, der først besøgte ANC senere end 20 ugers gestation, upålidelig GA og tvillingegraviditet blev udelukket fra kohorteoptagelsen.
Overvågning af gestationsalderen
GA blev verificeret ved: 1) første dag af sidste menstruation (LMP) i tilfælde af regelmæssig menstruation, præcis genkaldelse af LMP og fundal størrelse godt korreleret med GA, eller LMP-GA var <1 uge forskellig fra ultralyd; og 2) ultralyd blev udført i første halvdel af graviditeten i tilfælde af ikke genkaldt LMP og FH ukorreleret med LMP-GA eller >1 uge forskellig.
Måling af fundushøjde
Målinger af FH i de fire indstillinger var baseret på rutinemæssig praksispleje anbefalet af Division of Maternal and Child Health, Ministry of Public Health, Thailand, og blev registreret i centimeter med ikke-elastisk målebånd fra den øverste grænse af symphysis pubis til toppen af livmoderfundus, eller omvendt retning. Alle målinger blev foretaget af erfarne sygeplejersker eller klinikere med mindst 2 års ANC-erfaring for at minimere målefejl og bias.
Standard vækstkurve for fundushøjde for thailandske kvinder
Standard FH-vækstkurven for kvinder i den nordlige del af Thailand blev udviklet ud fra normal singleton graviditet baseret på LMP og/eller ultralydsdatering rapporteret og offentliggjort tidligere.14
I screeningsprocessen blev FH-målingen plottet på standard FH-vækstkurven, der viser 10., 50. og 90. percentillinjerne for hvert ANC-besøg i hele graviditeten.
Kriterierne for screening var som følger: 1) fosterets størrelse og vækst kan være “normal”, hvis FH lå inden for den 10. og 90. percentillinje, og væksthastigheden var en regelmæssig stigning gennem hele graviditeten; og 2) fosteret kan være mindre end GA eller have en langsom intrauterin vækst, hvis FH lå under den 10. percentillinje eller væksthastigheden aftog eller stagnerede, uanset om den var under den 10. percentil eller ej.
Dataindsamling og datakilder
Fødselsvægt i gram, første dag af LMP, ultralydsrapport, FH i centimeter og generelle karakteristika blev udtrukket fra ANC-optegnelser, arbejdsregistre og relaterede medicinske optegnelser.
Statistisk analyse
De FH-målinger, der blev opnået fra de fire indstillinger, blev standardiseret for at svare til de emner, der blev brugt i udviklingen af standard FH-vækstkurven for thailandske kvinder.
Karakteristika for indeksgruppen (gravide kvinder med termiske LBW-spædbørn) og standardgruppen (normal singleton graviditet, der blev brugt til at udvikle standard FH-vækstkurven for thailandske kvinder) blev præsenteret som gennemsnit, SD’er og hyppigheder og procenter. Sammenligninger på tværs af grupperne blev foretaget med uafhængige t-tests eller eksakte sandsynlighedstests. En P-værdi <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.
Serie FH-målinger af gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn blev plottet op mod standard FH-vækstkurven for thailandske kvinder gennem hele graviditeten. Vækstmønstrene blev sammenfattet af tre forskere på holdet. De observerede frekvenser for hvert anerkendt mønster blev rapporteret.
Etisk godkendelse
Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af den forskningsetiske komité, det medicinske fakultet, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand, og de forskningsetiske komitéer på de fire hospitaler.
Resultater
I alt 2.351 gravide kvinder deltog i ANC og fødte i de fire omgivelser i løbet af undersøgelsesperioden. Der var 75 gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn, som opfyldte de støtteberettigede kriterier. Den gennemsnitlige fødselsvægt i indeksgruppen var 2.350,8±130,5 g. Mødrenes højde, vægt før graviditeten, samlede vægtøgning, gestationel vægtøgning inden for anbefalingerne fra Institute of Medicine15 og GA ved fødslen i indeksgruppen var signifikant lavere end i standardgruppen (tabel 1). Indstillinger, moderens alder, body mass index (BMI) før graviditeten, paritet, GA ved første fødselsbesøg og spædbarnets køn var ens (Tabel 1).
  |
Tabel 1 Karakteristika for undersøgelsespersonerne |
Mønstre i FH-vækstkurven for gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn
Serier af FH-målinger af 75 gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn i forhold til standard FH-vækstkurven for thailandske kvinder gennem hele graviditeten afslørede seks mønstre i FH-vækstkurven. Eksempler på de seks mønstre er vist i figur 1. Karakteristika for de gravide kvinder for hvert mønster er vist i tabel 2.
- Mønster I (n=17, 22,7 %): FH’erne lå omkring eller under den tiende percentil gennem hele graviditeten (figur 1A).
- Mønster II (n=19, 25.3 %): FH’erne lå omkring eller under 10. percentil i den tidlige GA og genoptog derefter et normalt niveau, hvorefter de blev langsommere eller stagnerede indtil før fødslen, hvorefter de enten lå under 10. percentil (n=16, 21.3%) eller over den tiende percentil (n=3, 4,0%) (Figur 1B) (Figur 1B).
- Mønster III (n=17, 22.7%): FH’erne lå mellem 50. og 90. percentil i tidlig GA og blev derefter decelereret eller stagnerede indtil før fødslen, hvor de enten lå under den tiende percentil (n=15, 20,0%) eller over den tiende percentil (n=2, 2,7%) (Figur 1C).
- Mønster IV (n=6, 8.0%): FH’erne lå mellem 50. og 90. percentil i tidlig GA og blev derefter decelereret eller stagnerede, indtil de enten lå under den tiende percentil (n=3, 4,0%) eller over den tiende percentil (n=3, 4,0 %).0 %), men genopstod derefter til et normalt niveau (Figur 1D).
- Mønster V (n=6, 8,0 %): FH’erne lå mellem den 10. og 90. percentil under hele graviditeten, bortset fra et besøg før eller ved fødslen, hvor FH’erne lå under den 10. percentil (Figur 1E).
- Mønster VI (n=10, 13,3 %): FH’erne lå mellem de 10. og 90. percentillinjer under hele graviditeten (figur 1F).
 |
Tabel 2 Karakteristika for gravide kvinder for seks mønstre af fundal højdevækstkurve (n=75) |
 |
Figur 1 Eksempel på FH-vækstkurvemønstre for seks udvalgte gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn i forhold til standard FH-vækstkurve for thailandske kvinder. |
Diskussion
Den standard FH-vækstkurve for thailandske kvinder med 10., 50. og 90. percentillinjer skulle være et simpelt redskab til at overvåge fostervækst og til at screene for mistanke om unormal intrauterin vækst. Små fostre eller fostre med en langsom intrauterin væksthastighed skulle genkendes ved en afvigelse fra FH-væksten fra normerne, som det fremgår af både vækstmønsteret og tidspunktet, hvor abnormiteten blev opdaget.
Fundene foreslog seks forskellige mønstre af FH-vækstkurven, der blev observeret hos gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn. Hvert mønster kan have forskellige eller lignende forklaringer som følger.
Mønster I
Fosteret vil sandsynligvis være lille under hele graviditeten. Dette kan afspejle genetiske og konstitutionelle påvirkninger som f.eks. mødre med en lille kropsbygning og mødre, der var SGA eller som havde født LBW-spædbørn, hvilket resulterer i et “konstitutionelt” eller “naturligt” lille spædbarn med ellers normal vækst16,17 . Det kan også afspejle risikofaktorer for terminale LBW-spædbørn fra begyndelsen af graviditeten, såsom nulliparose, teenager, lav vægt før graviditeten, lav BMI eller thalassemia-sygdom, kombineret med lav gestationel vægtøgning, anæmi under graviditeten eller en unormal placenta, der førte til utilstrækkelig nærings- og iltforsyning til fosteret og resulterede i intrauterin vækstbegrænsning.17-19 Gravide kvinder i dette mønster havde lavere alder, vægt før graviditeten, BMI før graviditeten og gestationel vægtøgning end dem i mønster II-VI (tabel 2).
Mønster II
Fosteret er sandsynligvis lille i den tidlige graviditet, hvilket kan skyldes risikofaktorer for terminale LBW-spædbørn såsom en lille mor, nulliparus, lavt BMI, underernæring hos moderen eller sygdomme, der fører til hypoxæmi såsom astma eller thalassemia-sygdom. Nærings- og iltforsyningen til fosteret kan forbedres på grund af bedre ernæring20 eller underliggende forhold, der kan kontrolleres9 , hvilket resulterer i en genoptagelse af normale niveauer. Næringsstoffer, især glukose, kan være utilstrækkelige i det sidste trimester3 , og lav gestationel vægtøgning, psykosocial stress eller unormal funktion af placenta17,21 kan føre til forsinket vækst, der observeres i slutningen af graviditeten.
Mønster III
Fosteret er sandsynligvis normalt i den tidlige graviditet. Væksthastigheden kan være decelereret af sene årsager for terminale LBW-spædbørn, såsom vaskulære sygdomme, anæmi under graviditeten, delvis placentaadskillelse, intervilløs eller spiralarterietrombose eller placentainfarkt, der fører til uteroplacentainsufficiens eller hypoxæmi19,22 , kombineret med dårlig moderernæring, især i tredje trimester, eller lav gestationel vægtøgning, der fører til føtal underernæring17,18 .
Mønster IV
Fosteret er sandsynligvis normalt i den tidlige graviditet. Sene årsager til terminsbårne LBW-spædbørn bremsede væksten, men er korrigeret eller modtog intervention, hvilket forårsager genoptagelse af væksthastigheden, men er utilstrækkelig til at indhente normerne. Andre årsager til FH, der er større end fosterets faktiske størrelse i sen graviditet, kan observeres, hvor der er for stor mængde fostervand, unormal fosterstilling eller unormalt bækken.23
Mønster V
Fosteret er sandsynligvis normalt i hele graviditeten. Uteroplacental insufficiens kan forekomme nær terminen.24 Da den føtale vægtøgning efter 34 uger bør være 30-35 g/dag eller 210-245 g/uge,3 kan en hastighed under dette resultere i termins-BW <2.500 g.
Mønster VI
Da FH kun er et surrogatmål for fosterets størrelse, afspejler den ikke kun fosterets størrelse, men kan påvirkes af mængden af fostervand, fosterstilling, kropsform og bækkenformer.23 Desuden er det muligt, at en standard FH-vækstkurve, der er afledt af alle gravide kvinder, ikke er hensigtsmæssig for kvinder med lavt eller højt BMI,25 hvilket medfører falsk klassificering.
Fra de seks foreslåede mønstre var der fire mønstre (mønstre I-IV), der kan bruges som retningslinjer til at screene for terminale spædbørn med lav fødselsvægt fra tidlig graviditet (78,7 %), og et mønster (mønster V), der kun kan bruges til at opdage tilstanden før eller ved fødslen (8,0 %). Det andet mønster (mønster VI) kunne ikke påvise en sådan tilstand (13,3 %).
I mønster VI, hvor FH-vækstkurven ikke viste nogen abnormiteter, bør andre faktorer, der bidrager til en falsk stor FH, undersøges, f.eks. kvinder med BMI >35 kg/m2, hvilket kan føre til unøjagtig måling, store fibromer eller polyhydramnios. I disse tilfælde kan det være nødvendigt med andre undersøgelser, f.eks. serielle ultralydsmålinger, uterusarterie-doppler eller navlearterie-doppler.9,26 Desuden kan det være mere hensigtsmæssigt at anvende en FH-vækstkurve, der er mere specifik for enkeltpersoner, hos undervægtige eller overvægtige og fede gravide.25
Mønstrene i FH-vækstkurven hos gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn plottet mod standard-FH-vækstkurven for thailandske kvinder kan afspejle fosterets størrelse og vækst på forskellige stadier af graviditeten. Det kan bruges som en retningslinje eller et simpelt værktøj til at overvåge og screene for terminale LBW-spædbørn fra den tidlige graviditet. Selv om denne undersøgelse kan være den første til at rapportere om mønstrene i FH-vækstkurven hos gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn, blev den kun udført på kvinder, der deltog i ANC på de fire offentlige almene hospitaler i den nordlige del af Thailand, og med et begrænset antal forsøgspersoner, da de fleste gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn blev udelukket på grund af sen ANC. Effektiviteten og fordelene ved at bruge denne fremgangsmåde til screening for terminale LBW-spædbørn bør verificeres ved fremtidige undersøgelser, før den indføres i rutinemæssig klinisk praksis.
Slutning
Mønstrene af FH-vækstkurver observeret blandt gravide kvinder med terminale LBW-spædbørn kan bruges til at identificere kvinder, der sandsynligvis vil føde terminale LBW-spædbørn fra tidlig graviditet, under graviditeten og på dagen for indlæggelse til fødsel. Ved en sådan screening kan man i 80 % af tilfældene opdage fremtidige børn med en langvarig fødselsvægt. En intervention i screeningsopdagede tilfælde kan reducere forekomsten af eller mindske komplikationerne hos fostre <2 500 g. Ultralydsevaluering anbefales stadig i tilfælde med risikofaktorer, der ikke kan påvises ved FH-målinger, eller i tilfælde, hvor FH-måling kan være unøjagtig.
Anerkendelser
Forfatterne vil gerne takke myndighederne på hospitalerne i Nakornping, Lampang, Lamphun og Phayao for deres tilladelse og støtte i forbindelse med dataindsamling; det medicinske fakultet, Chiang Mai Universitet for tilskuddet til undersøgelsen; og lektor Dr. Sirianong Namwongprom, direktør for det kliniske epidemiologiske program, det medicinske fakultet, Chiang Mai Universitet for hendes gennemgang og værdifulde forslag.
Oplysning
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.
|
Lee ACC, Katz J, Blencowe H, et al. National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 low-income and middle-income countries in 138 low-income and middle-income countries in 2010. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e26-e36. |
|
|
Barros FC, Barros AJ, Villar J, Matijasevich A, Domingues MR, Victora CG. Hvor mange børn med lav fødselsvægt i lav- og mellemindkomstlande er for tidligt fødte? Rev Saude Publica. 2011;45(3):607-616. |
|
|
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom, SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, redaktører. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010:842-858. |
|
|
Doctor BA, O’Riordan MA, Kirchner HL, Shah D, Hack M. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestational. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(3):652-659. |
|
|
Figueras F, Oros D, Cruz-Martinez R, et al. Neurobehavior in term, small-for-gestational age infants with normal placental function. Pediatrics. 2009;124(5):e934-e941. |
|
|
Barker DJ. Den udviklingsmæssige oprindelse af kronisk sygdom hos voksne. Acta Paediatr Suppl. 2004;93(446):26-33. |
|
|
Mongelli M, Gardosi J. Estimation af fostervægt ved hjælp af symphysis-fundus-højdemåling. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85(1):50-51. |
|
|
Morse K, Williams A, Gardosi J. Fetal growth screening by fundal height measurement. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):809-818. |
|
|
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-Top Guideline No 31: The Investigation and Management of the Small-for-Gestational Age Fetus. 2nd ed. London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2013. |
|
|
Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(4):309-317. |
|
|
Wright J, Morse K, Kady S, Francis A. Audit of fundal height measurement plotted on customised growth charts. MIDIRS Midwifery Dig. 2006;16:341-345. |
|
|
Roex A, Nikpoor P, van Eerd E, Hodyl N, Dekker G. Serial plotting on customised fundal height charts results in doubling of antenatal detection of small for gestational age fetuses in nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(1):78-82. |
|
|
Freire DM, Cecatti JG, Paiva CS. Symfysen-fundal højdekurve i forbindelse med diagnosticering af føtale vækstafvigelser. Rev Saude Publica. 2010;44(6):1031-1038. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Fundal højdevækstkurve for thailandske kvinder. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598. |
|
|
Institut for medicin. Vægtforøgelse under graviditet: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009. |
|
|
Dunger DB, Petry CJ, Ong KK. Genetik for størrelse ved fødslen. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S150-S155. |
|
|
Valero De Bernabe J, Soriano T, Albaladejo R, et al. Risikofaktorer for lav fødselsvægt: en gennemgang. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):3-15. |
|
|
McCowan L, Horgan RP. Risikofaktorer for spædbørn, der er små i forhold til gestationsalderen. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):779-793. |
|
|
Sheridan C. Intrauterin væksthæmning: diagnose og behandling. Aust Fam Physician. 2005;34(9):717-723. |
|
|
Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, et al. Prænatale mikronæringsstoftilskud øger kumulativt væksten hos fosteret. J Nutr. 2012;142(3):548-554. |
|
|
Mayer C, Joseph KS. Føtal vækst: en gennemgang af termer, begreber og spørgsmål af relevans for obstetrik. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(2):136-145. |
|
|
Kleebkaow P, Limdumrongchit W, Ratanasiri T, Komwilaisak R, Seejorn K. Prævalens af placenta-patologi hos spædbørn med lav fødselsvægt. J Med Assoc Thai. 2006;89(5):594-599. |
|
|
Varney H, Kriebs JM, Gegor CL. Varney’s Midwifery. 4th ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2004. |
|
|
Cetin I, Alvino G. Intrauterine growth restriction: implications for placental metabolism and transport: a review. Placenta. 2009; 30 Suppl A:S77-S82. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Arora R, Patumanond J. Fundal højdevækstkurve for undervægtige og overvægtige og overvægtige og fede gravide kvinder i den thailandske befolkning. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:657692. |
|
|
Figueras F, Gardosi J. Intrauterin væksthæmning: nye koncepter inden for prænatal overvågning, diagnose og behandling. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):288-300. |