Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. Den forhøjede 10-års risiko for livmoderhalskræft og kræft hos kvinder med humant papillomavirus (HPV) type 16 eller 18 og den mulige nytte af typespecifik HPV-testning i klinisk praksis. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072-1079.

HPV-screening, der skelner mellem type 16 og 18 og andre onkogene (højrisiko-) HPV-typer, identificerer kvinder med den største risiko for CIN 2/3+ og kan muliggøre en mindre aggressiv behandling af kvinder med andre højrisiko-HPV-infektioner.

Løsningen på dilemmaet med at skulle vente 6 til 12 måneder med at gentage Pap- og HPV-test for kvinder med en normal cytologi, men en positiv HPV-test, før man afgør behovet for kolposkopi, kan løses ved type-specifik HPV-testning. Den 10-årige kumulative incidens af CIN 3 og livmoderhalskræft (CIN 3+) hos 20 810 kvinder, der blev testet én gang for HPV ved indskrivningen, var kun 0,8 % hos de kvinder, der blev testet negative for højrisiko-HPV ved Hybrid Capture 2. I modsætning hertil udviklede CIN 3+ sig hos 17 % af de HPV-16-positive kvinder og 14 % af de HPV-18-positive kvinder inden for 10 år.

Kvinder, der var positive for andre højrisikotyper af HPV, men negative for HPV 16 og 18, havde langt mindre risiko: kun 3 % udviklede CIN 3+.

Når man stratificerede efter alder for at begrænse analysen til kvinder på 30 år og derover, var den kumulative incidens af CIN 3+ 20 % hos HPV-16-positive kvinder og 15 % hos HPV-18-positive kvinder (FIGUR 1). Sammenlign disse resultater med den 10-årige prædiktive værdi på 11 % for en LSIL Pap for det samme niveau af cervikal neoplasi. Med andre ord er det næsten dobbelt så sandsynligt, at en enkelt positiv HPV 16- eller HPV 18-test over tid identificerer kvinder med høj risiko for CIN 3+ som et LSIL Pap-resultat.

FIGUR 1 Positiv HPV 16 eller 18 forbundet med 14 % til 17 % forekomst af CIN3+

Den kumulative forekomst af CIN 3+ over en 10-årig periode som funktion af et enkelt HPV-testeresultat ved indskrivningen. Kvinder, der var positive for HPV 16 eller 18, havde en meget større forekomst af CIN 3+ sammenlignet med kvinder, der var negative for HPV 16 og 18, men positive for andre højrisiko-HPV-typer ved Hybrid Capture 2, eller negative for alle højrisiko-HPV-typer. Tilpasset fra Khan et al.

Følgning efter risiko

Disse resultater understøtter en opfølgningsstrategi, der vil muliggøre risikostratificering af HPV-inficerede kvinder, for hvem et optimalt gentaget screeningsinterval har været uklart.

• Kvinder positive for HPV 16 eller 18 berettiger henvisning til kolposkopi, da de bærer størstedelen af risikoen fra en positiv højrisiko-HPV-test.
• Kvinder, der kun er positive for andre højrisikotyper, kan beroliges med sikkerheden ved et 12-måneders interval uden kolposkopi og henvises kun til kolposkopi, hvis den gentagne Pap-test viser værre end atypiske pladeceller af ubestemt betydning (ASC-US), eller hvis HPV-testen igen er positiv (FIGUR 2).

FIGUR 2 Type-specifik testning i klinisk praksis

Foreslået håndtering af kvinder på 30 år eller derover, der screenes samtidig med både en Pap-test og en HPV-test, med typebestemmelse for HPV 16/18. Tilpasset fra Khan et al.

2 type-specifikke test i pipeline

På nuværende tidspunkt er den eneste FDA-godkendte test til kombineret screening af kvinder på 30 år og derover Hybrid Capture 2 High-risk HPV-testen, som tester for et panel af de 13 mest almindelige HPV-typer, der er kendt for at forårsage livmoderhalskræft, men som ikke rapporterer om individuelle typer.

Men 2 type-specifikke HPV-tests kan blive tilgængelige i 2006, hvilket vil gøre det muligt for klinikere at følge denne strategi.

Digene er næsten klar til at lancere en 16, 18, 45 type-specifik “refleks”-test (til et positivt Hybrid Capture 2 HPV-panel), og Roche forbereder sig på at få sin type-specifikke Linear Array HPV-test godkendt.

2 Bedre håndtering af positive screeningsresultater

Nyt praksisbulletin om håndtering af unormale tests

ACOG Practice Bulletin, nummer 66. Håndtering af unormal cervikal cytologi og histologi. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; September 2005.

Det nye Practice Bulletin, der blev offentliggjort i september sidste år, afspejler i de fleste henseender de seneste konsensusretningslinjer fra American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).1

Nøglepunkter

• ASC-US kan håndteres ved henvisning til øjeblikkelig kolposkopi, ved gentagelse af Pap-test eller ved HPV-test. “Refleks HPV-testning”, når ASC-US stammer fra væskebaseret cytologi, har imidlertid fordele. (Det anslås, at et stort flertal af ASC-US nu håndteres ved HPV-testning.)
• Den indledende håndtering af alle andre Pap-anomalier sker ved øjeblikkelig henvisning til kolposkopi, dvs. at fundet af atypiske pladeceller ikke kan udelukke højgrads (ASC-H), atypiske kirtelceller (AGC), LSIL og højgrads intraepithellæsioner (HSIL).
• Håndtering af ASC-US og LSIL i ungdomsårene og efter overgangsalderen: ACOG giver en alternativ strategi for unge med enten ASC-US eller LSIL cytologi, som kan få enten gentaget cytologi efter 6 og 12 måneder eller en enkelt HPV-test efter 12 måneder. ACOG har ikke skelnet postmenopausale kvinder med enten ASC-US eller LSIL som “særlige situationer” med yderligere behandlingsstrategier.
• CIN 2/3 bør normalt behandles, siger begge retningslinjer. Den eneste undtagelse er unge med CIN 2, som kan følges med gentagen cytologi og kolposkopi efter 4-6 måneder, hvis hun anses for at være pålidelig til opfølgning, kolposkopien er tilstrækkelig, og den endocervikale prøveudtagning er negativ.
• HPV-positiv ASC-US, ASC-H eller LSIL og enten CIN 1 eller normale kolposkopifund bør følges med gentagelse af Pap-test efter 6 og 12 måneder eller en enkelt HPV-test efter 12 måneder med henvisning til kolposkopi, hvis enten Pap-resultaterne viser ASC-US eller en mere fremskreden abnormitet eller HPV-testen er positiv.
• Derimod kræves der en excisionsprocedure ved normale fund eller en utilfredsstillende kolposkopi hos ikke-gravide kvinder, der henvises for atypiske kirtelceller “favorisere neoplasi” (AGC-H), eller adenocarcinom in situ (AIS), eller gentagne atypiske kirtelceller “ikke andetsteds specificeret” (AGC-NOS) eller HSIL. Den eneste undtagelse er en teenager med HSIL-cytologi og en tilfredsstillende og normal kolposkopi og biopsi, som kan følges tæt.
• Kvinder, der er behandlet for CIN 2/3, kan efter behandlingen overvåges ved cytologisk screening med 6 måneders mellemrum 3 eller 4 gange eller ved en enkelt HPV-test efter 6 måneder, før de vender tilbage til årlig screening. Enhver gentagen unormal Pap-undersøgelse på tærsklen for ASC-US eller en mere avanceret abnormitet eller en positiv HPV-test kræver kolposkopisk evaluering.