Det går ikke så hurtigt. Den f?lgende historie om en ?ldre kvinde, hvis opl?gning ville blive betragtet som paranoid og vrangforestillinger efter enhver standard, udfordrer os til at genoverveje behovet for at påberåbe sig en kemisk ubalance for at forklare alle psykotiske symptomer.

En villet paranoid vrangforestilling?
“Fru K”, som er 95 år gammel, bor alene i et hus i ranch-stil i en landlig forstad. På de fleste dage i foråret, sommeren og efteråret, når vejret er godt, arbejder fru K udendørs i haven. Sidste efterår harkede hun 40 sække blade. Om vinteren, når der er faldet 15 cm sne eller mindre, skovler fru K indkørslen ud til vejen; efter større sneophobninger tilkalder hun nogen med en plov. Hun klager aldrig over at skulle klare de lange, kolde vintre.

Mrs K betaler sine regninger og overtrækkes aldrig sin checkkonto. Hun foretrækker at tilbringe det meste af sin tid alene og opfordrer kun til lejlighedsvise, korte besøg fra familiemedlemmer. Hun har ingen venner og ønsker ingen, selv om naboer lejlighedsvis gør tilnærmelser til hende. Hun holder sig ajour med omverdenen ved at se nyhederne på kabel-tv. I 1986 døde fru K’s mand pludselig af hjertesvigt. Hun har aldrig vist nogen tegn på sorg og virkede faktisk forynget af sin mands død. Selv om fru K værdsætter livet i sine fremskredne år og passer godt på sig selv, har hun gjort det klart, at hun ikke er bange for at dø.

Mor K har en god livskvalitet og kan stadig gøre mange af de ting, der altid har været vigtige for hende. Hendes fornemmelse af verden er stort set intakt. Hun virker tynd og skrøbelig, men for en nonagenar er hendes helbred godt. Hendes syn på nært hold er blevet dårligere, og hun kan ikke længere sy, men hun ser godt ud over 1,5 meter. Hun tager 81 mg aspirin hver anden dag og får månedlige subkutane injektioner med B12-vitamin og folinsyre. Fru K har siden midten af 80’erne haft lejlighedsvise smerter i brystet, som hendes læge tilskriver angina pectoris. En tid efter blev det konstateret, at hun havde atrieflimmer. Hendes eneste receptpligtige medicin er diltiazem og clopidogrel.

Mor K har en søn og en datter, som begge er i 60’erne. Datteren og 3 af hendes 4 voksne børn bor i nærheden, mens sønnen bor i en fjerntliggende by. Datteren, som er skilt, køber ind til fru K og kører hende også til lægebesøg.

Kognitivt set er fru K intakt – bortset fra denne ene fejl: Hun hævder at tro, at hendes børnebørn kommer midt om natten, eller når hun er væk om dagen, for at stjæle hendes ejendele, og at hendes datter ved det og godkender det. De “stjålne” ting omfatter lagner, håndklæder, gryder og pander, mælk og appelsinjuice. Ifølge fru K. bliver hendes sterling sølv og antikviteter solgt og erstattet af billigere genstande af hendes børnebørn, så de kan stikke forskellen i lommen. Disse beskyldninger er blevet fremsat igen og igen over en periode på mange år. Fru K hævder også, at hendes telefon bliver aflyttet. Hun lægger hele skylden for denne indtrængen på sine børnebørn og mener ikke, at hverken telefonselskabet eller regeringen er involveret. Ifølge fru K aflytter børnebørnene hendes telefonsamtaler, fordi de vil vide, hvornår hun skal sælge sit hus, og hvornår de får deres arv.

Mor K hævder, at hendes børnebørn stjæler fra hende og begærer hendes penge, fordi det ikke går godt for dem. At blive mindet om, at tre af børnebørnene har gode job, og at det fjerde har en mand, der tjener et respektabelt levebrød, får ikke fru K til at fravige denne overbevisning. Hun har været i stand til at overbevise sig selv om, at hendes børnebørn har brug for de penge, de stjæler fra hende, for at overleve, og at hun er deres redningsmand. Fru K’s ekstreme fjendtlighed over for sin familie, som har manifesteret sig på mange måder gennem mange år, synes gennem dette selvbedrag at blive omdannet til en handling af deres forræderi. Den endelige årsag til denne hårde kritik er uigennemsigtig, men der har altid været noget ved hendes families succes og lykke, som har truet hende og pirret hendes misundelse.

Mrs K opfylder klart kriterierne for det, som DSM-IV betegner som vrangforestilling af forfølgelsestype.2 Selv om hun ofte har rettet vredesudbrud farvet af paranoia mod familiemedlemmer, har hun aldrig vist tegn på at være klinisk deprimeret eller endog at have haft en længerevarende periode med dårligt humør. Der kan ikke påvises nogen psykotisk depression. Fru K har aldrig været manisk eller hypomanisk. Hverken hun eller nogen af hendes slægtninge i blodet har nogensinde fået diagnosticeret en psykisk lidelse.

Betydningen af paranoia
I Paradise Lost anerkendte den engelske digter John Milton (1608-1674) udtrykkeligt sindets rolle i skabelsen af den menneskelige erfaring: “Nærmere vores egen tid har eksistensfilosoffer hævdet, at vi i det store og hele er frie til at skabe og genskabe os selv og til at konstruere vores egen verden og i den proces skabe vores egen himmel eller helvede, alt efter omstændighederne. Klinikere, der tilslutter sig denne idé, ser mange psykiske lidelser som udsprunget af selvbedragende, uautentiske former for det, som filosoffen Martin Heidegger4 kaldte vores væren-i-verdenen (bindestregerne her er ment for at understrege den dialektiske interaktion og uadskillelighed mellem person og verden).

Det forekommer rimeligt at spørge, om en villet forvrængning og deformation af en persons væren-i-verdenen i sig selv kunne være så betydningsfuld, at den kunne producere psykotisk tænkning, følelse og adfærd.5 En psykose, der opstår på denne måde, ville være et dimensionelt fænomen, der har mening og struktur, og ville være en primær funktion af sindet, om end en funktion, der ligesom al mental aktivitet også har et neuralt substrat i hjernen. De, der skaber en paranoid psykose som deres (indirekte eller ubevidst) valgte måde at være i verden på, kan ses som dem, der skaber den slags uopfordrede forbindelser, såvel som de uundgåelige fjender, som dem, der lever i den konsensuelt validerede verden, vælger ikke at skabe.

Den jungianske analytiker John Perry, MD,6 forstår paranoia som en svækkelse af egoets rationelle kontrol, hvorved id’et bryder igennem og tager styringen: “Energien går fra egoet ud i det underbevidste, som så bliver hele personens verden.” Fru K’s beskyldninger har en mareridtsagtig, djævelsk kvalitet. Denne del af hendes verden er ikke styret af fornuften, men af primitive processer, der er udløst af, hvad der synes at være had til hendes familie. Jo mere hendes børn og børnebørn gør for hende, jo mere anklager hun dem. Deres forsøg på at påvise det absurde i hendes hånligheder bliver straks og kraftigt absorberet i hendes eksisterende vrangforestilling og neutraliseres af den.

Carl Jung7 skrev, at mennesker med vrangforestillinger er “opslugt af et ønske om at skabe et nyt verdenssystem … som vil sætte dem i stand til at assimilere ukendte psykiske fænomener og således tilpasse sig deres egen verden”. Fru K ønsker måske at opfatte og forholde sig til sin familie på sine egne vrangforestillinger for at kunne udøve en grad af kontrol over dem, som hun ellers ikke ville have. Hendes vrangforestilling isolerer hende fra sin familie, men det kan også passe hendes formål. Det ser ud til, at fru K er skør som en ræv: hun er så skør, som hun har brug for at være, men ikke mere skør.

Jeg har arbejdet med patienter, hvis paranoia, som jeg var sikker på, skyldtes angst. Fru K’s paranoia har altid syntes at toppe på tidspunkter, hvor tingene gik godt for hendes familie, som om det, der var godt for dem, var dårligt for hende. Den diltiazem, hun tager, blev startet af hendes læge, efter at en festlig sammenkomst af familie og venner i hendes hjem kulminerede med et besøg på skadestuen: brystsmerter, åndenød, svimmelhed og takykardi opstod pludselig på højdepunktet af festlighederne. Hendes utilpashed var højst sandsynligt, at hendes krop reagerede på angsten ved en opfattet trussel fra hendes glade familie med de somatiske symptomer på et panikanfald (hendes første). Herefter havde fru K ikke flere familiesammenkomster og ikke flere panikanfald.

Paranoide vrangforestillinger er blevet udfordret med psykoterapi. R. D. Laing8 så skizofrene patienter som “splittede selvskaber”, der var knækket psykisk under det familiemæssige og sociale pres. Med udgangspunkt i den eksistentielle filosof Jean-Paul Sartre forstod Laing9 psykose som “en særlig strategi, som en person opfinder for at leve i en ulevedygtig situation” (original kursivering). Laing lagde lige så meget skylden for dette brud med virkeligheden – i det, som han paradoksalt nok mere så som et gennembrud end et sammenbrud – på pres udefra som på patientens manglende evne til at håndtere disse pres autentisk og overvinde dem. På sin Tavistock-klinik i London udforskede han terapeutiske teknikker til at helbrede det, der var “splittet” hos patienter, der havde vrangforestillinger og hallucinationer.

Men selv om der er blevet foreslået flere modeller til behandling af patienter med forfølgelsesvanvid,10 findes der ingen offentliggjorte rapporter, der dokumenterer effektiviteten af disse metoder. Hvis fru K nu skulle ses af en psykiater, ville hun efter al sandsynlighed få at vide, at hun har en kemisk ubalance og blive opfordret til at tage antipsykotisk medicin – på trods af, at disse lægemidler har ringe resultater med hensyn til at eliminere hendes type vrangforestillinger. For fru K er tanken om, at der skulle være noget galt med hende, utænkelig, og hun ville være uimodståelig over for antydningen af, at hun på nogen måde er skyld i det. Faktisk er den eneste fejl, som nogen nogensinde har hørt fru K indrømme, at hun har gjort for meget for sin familie. Selv hvis hun ville gå med til at søge hjælp til sit “problem”, er det usandsynligt, at nogen kliniker i det nuværende terapeutiske klima ville vove at udfordre denne kvindes livsvigtige løgn – den løgn, hun har brug for for at overleve. Der er ingen tvivl om, at fru K vil tage disse paranoide vrangforestillinger med sig i graven.

Biologiske psykiatere ville hævde, at fru K’s paranoia skyldtes en primær hjernelidelse, snarere end en funktionel lidelse, der er villet og har sit udspring i det, som eksistentielle filosoffer og klinikere kalder en intentionel handling, der har mening og formål. For at retfærdiggøre en biologisk proveniens for fru K’s adfærd ville følgende spørgsmål skulle besvares: Hvordan ved fru K’s hjerne, at hun kun vælger sin familie som mål for sin paranoia, mens hun undgår at beskylde næsten alle andre i sit liv? Hvilke neurale kredsløb og neurotransmittere understøtter denne udvælgelse og dens adfærdsmæssige konsekvenser? Disse spørgsmål tigger om svar.

Sind og hjerne: begge styrer
Det er blevet foreslået af Laing og andre, at psykotisk adfærd kan være en del af en strategi for at afværge angst, der er så overvældende, at den radikalt truer ens eksistens.11 En auditiv hallucination kunne opstå som et villet forsvarsmæssigt svar fra en fortvivlet person på en utålelig situation, et sidste forsøg på at afstive en identitet, der er ved at smuldre. Denne proces, som ville være et psykogent, funktionelt, psykodynamisk og dimensionelt fænomen, kunne tænkes som en patologisk overdrivelse af det behov, som mange børn føler for at skabe imaginære venner og inkorporere disse fiktive figurer i deres liv.

Der er blevet foreslået en kognitiv adfærdsmæssig model til behandling af auditive hallucinationer, som omfatter denne forklaring på, hvordan stemmer opstår: “allucinatoriske oplevelser opstår, når et individ undlader at tilskrive interne, mentale begivenheder til selvet og i stedet tilskriver disse begivenheder til kilder, der er fremmede eller eksterne i forhold til selvet. “12 I terapien lærer patienterne at “omskrive disse stemmer til sig selv” i stedet for til en ekstern magt, som de gør, når de er psykotiske.

Den amerikanske digter Louise Bogan (1897-1970), der oplevede sine egne depressioner og psykiske sammenbrud, så ind i sig selv og udad på dem, hun kendte, og besluttede, at:

Alle de mærkelige ting gør, som at forelske sig i sko og sy knapper på sig selv og høre stemmer og tro, at man er Napoleon, er naturlige: har en plads. Galskab og aberration er ikke blot dele af hele det enorme setup, men også (efterhånden tror jeg) vigtige dele. Livet prøver nye veje ud og rundt og igennem.13

Litterære kunstnere har altid gået efter et større syn på den menneskelige virksomhed. Bogans ord skærer ind til hjertet af det, som mange mennesker, hos hvem der er diagnosticeret en psykisk sygdom, forsøger at opnå ved at tænke, føle og handle, som de gør. Al adfærd har en mening, og patologisk adfærd har en anden mening,14 som tjener et formål. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg og andre kom uafhængigt af hinanden til denne samme konklusion.

Dr. Muller vurderede tidligere psykiatriske patienter på skadestuen på Union Memorial Hospital i Baltimore. Hans seneste bog, Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, blev udgivet af The Analytic Press i 2003. Forfatteren har ingen interessekonflikter at rapportere vedrørende emnet for denne artikel.

Midler nævnt i denne artikel
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, andre)

Referencer1. Gerber DJ, Tonegawa S. Psykotomimetiske virkninger af lægemidler – en fælles vej til skizofreni? N Engl J Med. 2004;350;350:1047-1048.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Bog I, vers 1, linje 254-255.
4. Heidegger M. Being and Time. Macquarrie J, Robinson E, oversat. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Making sense of delusions. Psychiatry. 1992;55;55:282-291, diskussion 292-296. 6. Perry J. Behandling af førstegangs psykose i et ikke-hospitalsk miljø. Department of Psychiatry seminar præsenteret på Johns Hopkins University Medical School; March 26, 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. The Collected Works of CG Jung: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. The Politics of Experience. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Kognitive neuropsykiatriske modeller for forfølgelsesvanvid. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Toxic Psychiatry: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the ‘New Psychiatry’ (Hvorfor terapi, empati og kærlighed må erstatte stoffer, elektrochok og biokemiske teorier i den ‘nye psykiatri’). New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Kognitiv adfærdsterapi for vedvarende auditive hallucinationer: fra teori til terapi. Behav Therapy. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. Jeg ville ønske, at jeg havde sagt det, og det vil jeg gøre. The New York Times Book Review. April 11, 2004:23.
14. van den Berg, JH. En anden eksistens: Principper for fænomenologisk psykopatologi. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.