El diagnóstico de las dolencias físicas solía depender exclusivamente de los síntomas y las observaciones, pero un prodigioso aumento de las nuevas tecnologías ha proporcionado a la medicina del siglo XXI una serie de herramientas de diagnóstico de precisión -desde los biomarcadores hasta las pruebas genéticas- que han impulsado un asombroso progreso en la definición y el tratamiento de las enfermedades.

Durante la última década, avances comparables en la ciencia cognitiva, la neuroimagen y la genómica han conducido a un progreso sin precedentes en la comprensión de las enfermedades mentales, pero estos nuevos descubrimientos de base biológica no siempre encajan perfectamente en las actuales categorías de diagnóstico basadas en los síntomas.

En 2009, el Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. (NIMH) inició un ambicioso proyecto para desarrollar la base de datos necesaria para derivar un nuevo marco para la investigación de la psicopatología basado en dimensiones conductuales y medidas neurobiológicas – el Proyecto de Criterios de Dominio de Investigación (RDoC). Mientras que el estándar actual en los criterios de diagnóstico -el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)- se basa puramente en los síntomas observables para clasificar las enfermedades mentales, el RDoC pretende utilizar la neurociencia sistemática para estudiar la psicopatología basándose en dominios cognitivos y características biológicas.

«A diferencia de nuestras definiciones de la cardiopatía isquémica, el linfoma o el sida, los diagnósticos del DSM se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos, no en ninguna medida objetiva de laboratorio», escribió en su blog Thomas R. Insel, director del NIMH. «En el resto de la medicina, esto equivaldría a crear sistemas de diagnóstico basados en la naturaleza del dolor de pecho o la calidad de la fiebre.»

Seis años después del debut del proyecto, los presentadores en el Simposio de la Sociedad para una Ciencia de la Psicología Clínica en la Convención Anual de la APS de 2015 en la ciudad de Nueva York abordaron los riesgos y las recompensas potenciales del creciente papel de la RDoC en la ciencia psicológica clínica.

El miembro de la APS Bruce Cuthbert, director de la nueva unidad de RDoC en el NIMH, inició el simposio con un resumen de la misión de la RDoC y una actualización de los nuevos desarrollos.

Uno de los objetivos clave de la RDoC es proporcionar un amplio marco para llevar a cabo la investigación sobre los trastornos mentales desde una perspectiva totalmente nueva. El marco de la RDoC puede ilustrarse mediante una matriz, en la que las dimensiones funcionales especificadas del comportamiento, «constructos de investigación», forman las filas de la matriz. Cada uno de estos constructos, a su vez, se agrupa en uno de los cinco dominios:

Las columnas de la matriz están compuestas por unidades de análisis que representan diferentes clases de variables que pueden utilizarse para estudiar cada constructo, como genes, moléculas, células, circuitos neuronales, fisiología, comportamientos, autoinformes y paradigmas.

En lugar de limitar la investigación a grupos de síntomas, el objetivo de la matriz RDoC es permitir a los investigadores la flexibilidad de elaborar estudios que aborden de forma óptima sus preguntas de investigación. Para fomentar este nuevo enfoque, la unidad de RDoC del NIMH ha abierto un nuevo foro de debate en línea, donde los investigadores y los médicos pueden conversar y colaborar libremente entre sí en torno al marco de RDoC. También se les anima a compartir sus datos en una base de datos de RDoC. A medida que aumente el número de conjuntos de datos, los investigadores podrán extraerlos para identificar subgrupos de pacientes y, en última instancia, desarrollar tratamientos mejor adaptados.

«El camino hacia una mejor terapéutica comienza con un mejor diagnóstico, y ahí es donde entra en juego la RDoC», concluye Cuthbert.

Eva Henje Blom (Karolinska Institutet, Suecia, y Universidad de California, San Francisco) está utilizando la RDoC para diseñar y aplicar tratamientos novedosos, y esperemos que más eficaces, para la depresión adolescente. En su trabajo con adolescentes, se enfrenta a la escasa validez diagnóstica del sistema DSM y a la diversidad de síntomas y comorbilidades que se dan en la depresión adolescente. Los síntomas de la depresión suelen expresarse de forma diferente a lo largo de la vida y entre géneros. El estudio actual de Henje Blom, Training for Awareness, Resilience, and Action (TARA), tiene como objetivo desarrollar y probar la viabilidad de un novedoso programa de tratamiento que utiliza el marco basado en la RDoC para identificar los síntomas y los circuitos neuronales específicos de la psicopatología de la depresión en los adolescentes.

«Hemos identificado los principales dominios funcionales de la RDoC implicados en la depresión adolescente y los hemos organizado de forma que se dé prioridad a los dominios que se cree que impulsan la psicopatología», afirma.

Por ejemplo, los adolescentes que padecen depresión mayor muestran sistemáticamente una hiperreactividad a los estímulos emocionales en los circuitos neuronales límbicos, lo que, según la hipótesis, afecta al desarrollo del cerebro y aumenta su riesgo de impulsividad emocional y rumiación.

La intervención TARA, que aún se encuentra en sus primeras fases, es un programa de 12 semanas de duración durante el cual los adolescentes se reúnen semanalmente con compañeros y dos profesores, uno clínico y otro de yoga/mindfulness, para aprender la regulación ascendente y aumentar la conciencia interoceptiva. Por ejemplo, los pacientes aprenden técnicas de respiración inspiradas en el yoga para ayudar a aumentar la aferencia vagal y sensorial. Estas prácticas están diseñadas para reducir la hiperactivación límbica y ayudar a los adolescentes a encontrar estrategias para calmarse.

Sin embargo, no todos los ponentes del simposio apoyaron la RDoC sin reservas en su forma actual. Jerome Wakefield, de la Universidad de Nueva York, preocupado por el enfoque de la RDoC para identificar los trastornos mentales, invocó las famosas palabras de Ludwig Wittgenstein: «En psicología hay métodos experimentales y confusión conceptual… La existencia del método experimental nos hace pensar que tenemos los medios para resolver los problemas que nos preocupan; aunque problema y método pasan de largo.»

Wakefield critica la RDoC por carecer de cualquier componente conceptual serio que pueda conectar eficazmente su ambicioso empirismo con los problemas conceptuales del diagnóstico que pretende resolver.

La RDoC, según Wakefield, se basa en la suposición de que como todos los procesos mentales tienen lugar en el tejido cerebral, por lo tanto todos los trastornos mentales deben ser trastornos cerebrales. Para ilustrar la invalidez de esta inferencia, Wakefield utiliza la analogía de los ordenadores: Todo el software se ejecuta en el hardware, pero no todos los fallos del software son fallos del hardware.

«Tiene lugar en el tejido cerebral, pero puede no ser un trastorno cerebral. Lo que está desordenado puede tener lugar estrictamente a nivel psicológico», explica Wakefield. «Establecer criterios basados en la activación de circuitos no convierte algo en un trastorno».

Algunos han expresado preocupaciones similares de que el marco de la RDoC es demasiado reduccionista, con un énfasis excesivo en los circuitos neuronales y la genética. Sin embargo, en su presentación, Joan Kaufman (Escuela de Medicina de Yale, Instituto Kennedy Krieger y Johns Hopkins) argumentó que los nuevos descubrimientos sobre neuroplasticidad y epigenética contrarrestan este argumento.

«Las viejas dicotomías de naturaleza frente a crianza están obsoletas. Las interacciones dinámicas entre los genes y el entorno, la experiencia y el cerebro, son innumerables», dijo. «Por ejemplo, existe un amplio consenso en que los efectos del estrés severo están mediados por cambios en la estructura y el funcionamiento del cerebro. Sin embargo, no se entiende la importancia clínica de estos cambios cerebrales, y la naturaleza de las interacciones genético-ambientales que alimentan estos cambios cerebrales sigue siendo difícil de entender.

Kaufman ha utilizado la RDoC en su propia investigación sobre los niños maltratados y cita varias ventajas de este marco sobre el DSM para su campo de investigación. Los niños que sufren malos tratos tienen un alto riesgo de desarrollar una amplia gama de problemas psiquiátricos, incluyendo el trastorno de estrés postraumático, la depresión y los trastornos por consumo de sustancias. Estos diversos trastornos suelen coincidir y a menudo persisten en la edad adulta. Los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y por consumo de sustancias se asocian a alteraciones en circuitos cerebrales interconectados, y cada uno de estos circuitos cerebrales se incluye en la matriz RDoC.

«El cerebro no está organizado según el DSM», señaló Kaufman. Pero la integración de múltiples unidades de análisis hará que se avance en la optimización de los tratamientos para las enfermedades mentales.