Degeneración ganglionar corticobasal (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – Actualización más reciente: 25 de julio de 2020 . Véase también la página del índice, y la página sobre el síndrome estrechamente relacionado de la PSP.

Estamos interesados en la CGBD porque está asociada con la ralentización de los movimientos oculares.

Degeneración ganglionar corticobasal, también conocida como degeneración corticobasal o síndrome corticobasal (CBS). Lo llamaremos CBGD. La CBGD es un raro trastorno neurológico progresivo caracterizado por una combinación de parkinsonismo y disfunción cortical. Se trata de un raro trastorno progresivo esporádico del que se informó por primera vez en 1968. El CBGD parece estar muy relacionado con otro trastorno neurodegenerativo esporádico, menos raro, denominado Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP). En el CBGD predominan los síntomas cognitivos, mientras que en la PSP dominan los síntomas de los movimientos oculares. Sin embargo, suelen compartir la misma genética, por lo que probablemente se trate de la misma enfermedad, vista a través de los ojos de diferentes subespecialidades de la neurología.

El parkinsonismo de la CBGD es generalmente un síndrome rígido acinético asimétrico, que no responde a la levodopa, similar al de la atrofia multisistémica y la PSP. Las anomalías de los movimientos oculares son comunes, como en la PSP, y puede observarse una parálisis supranuclear de la mirada como en la PSP. Dadas las similitudes patológicas entre la CBGD y la PSP, parece probable que sean simplemente dos «caras» de la misma enfermedad, quizás mezcladas con otras condiciones neurológicas oscuras que pueden, por casualidad, causar una constelación similar de hallazgos. Internet ha facilitado la búsqueda de casos.

Los criterios de Armstrong (2013) esbozaron síndromes de CGBD, asociados a la patología. Estos se pueden encontrar en línea: «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . Proporcionan características de 5 fenotipos de CGBD, incluyendo «probable», «posible», síndrome conductual-espacial frontal, una variante de afasia primaria progresiva y una variante que se asemeja a la PSP. También esbozaron los criterios de diagnóstico, que incluían los «síndromes» mencionados anteriormente. Ciertamente, aquí hay un solapamiento con la PSP.

Los estudios de imagen neurorradiológica en la CBGD demuestran atrofia cortical, que puede ser simétrica o asimétrica. Otros signos corticales incluyen

• Fenómeno de la extremidad alienígena
• Apraxia
• Disfasia
• Pérdida sensorial cortical
• Signos piramidales

Los criterios diagnósticos propuestos incluyen al menos tres de los siguientes:

• bradiquinesia y rigidez que no responden a la levodopa
• fenómeno del miembro extraño
• signos sensoriales corticales
• foco del miembro distonía
• temblor de acción
• mioclonía

El síntoma del «miembro extraño» es muy específico pero no es necesario para el diagnóstico. En la PSP se ha descrito una levitación del brazo que se asemeja al fenómeno del miembro extraño (Barclay et al, 1999), que ciertamente también puede mostrar distonía focal de los miembros y bradicinesia. Otros aspectos de este cuadro podrían confundirse fácilmente con otras enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Picks, y de hecho, incluso los clínicos experimentados sólo aciertan el 50% de las veces o menos cuando se juzgan con criterios patológicos. El inicio en la sexta o séptima década es típico. La progresión de la enfermedad es más rápida que en el parkinsonismo, pero similar a la de la PSP. Recientemente se ha documentado que las alteraciones del lenguaje son frecuentes (Frattali et al, 2000).

El autor de esta página se encontró con una paciente con «miembro extraño», con una ataxia rápidamente progresiva. Pasó de ser ambulante a estar en silla de ruedas en sólo 3 semanas. El diagnóstico en la autopsia no fue de CBGD, sino de enfermedad priónica (por ejemplo, Creutzfeldt-Jacob). La rápida progresión aquí, en retrospectiva, significó que este paciente no tenía CBGD, ya que este tipo de trastornos no se mueven tan rápidamente.

Otros pacientes que el autor de esta página ha visto con el diagnóstico de CGBD no han tenido autopsias, y por lo tanto sus diagnósticos siguen sin establecerse.

Patología.

Hay pérdida neuronal y gliosis y se encuentran neuronas acromáticas hinchadas (neuronas abombadas) en todas las capas corticales, pero especialmente en los giros frontales y parietales superiores. Hay una gran pérdida de axones mielinizados en la sustancia blanca. Pueden observarse inclusiones neuronales dispersas similares a los cuerpos de Pick. Las neuronas abombadas son fuertemente reactivas a los neurofilamentos fosforilados y pueden incluir la proteína tau (véase más adelante) (Dickson et al, 1986). También se observa pérdida neuronal y gliosis en los núcleos de los ganglios basales. Los cuerpos de Lewy y los ovillos neurofibrilares están ausentes. La sustancia negra muestra pérdida neuronal con melanina extraneuronal, gliosis e inclusiones neurofibrilares, llamadas «cuerpos corticobasales».

Pruebas – especialmente de movimiento ocular

La CGBD es presumiblemente similar a la PSP en su comportamiento oculomotor, ya que la misma composición genética puede dar lugar a ambos trastornos (Tuite et al, 2009), pero se ha publicado muy poco. Dada la rareza de este trastorno, así como la imprecisión del diagnóstico, nos parece prematuro llegar a conclusiones sólidas. Garbutt et al (2008) sugirieron que sólo los pacientes con PSP mostraban una ralentización de las sacadas, mientras que se encontraron anomalías en la ganancia sacádica tanto en el CBGD como en la PSP. Pierrot-Deseilligny y Rivaud-Pechoux (2003) sugirieron que había «anomalías oculomotoras infraclínicas» (sea lo que sea que eso signifique), y particularmente sacadas de larga latencia.

Hemos encontrado varios pacientes con fenotipo CBGD en nuestra práctica (no confirmado por la autopsia, por supuesto), y obtuvimos una prueba de silla rotatoria completa en uno. El paciente presentado a continuación tenía una presentación clásica con afasia, mano extraña, ataxia y caídas, pero tiene los mismos hallazgos oculomotores que la PSP.

Sacudidas de onda cuadrada. Este paciente no tenía capacidad de convergencia.

Sacadas lentas (especialmente hacia arriba, pero también en sentido horizontal)

Y quizás lo más característico de los pacientes del tipo PSP, había un trastorno de las fases rápidas en las que el ojo se «colgaba» en la órbita. En las pruebas de silla rotatoria, esto se ve por una discrepancia entre las respuestas escalonadas y las pruebas sinusoidales, ya que el ojo se «cuelga» en las respuestas escalonadas de tipo «DC», pero lo hace mejor en la silla rotatoria de alta frecuencia. Las fases rápidas son un tipo de movimiento ocular rápido (sacádico) automático.

Video de supresión vertical pobre en paciente con CGBD (7 meg, archivo wmv)

Este comportamiento «colgado», significando fases rápidas pobres, puede ser visto en la cama, pero como en PSP, es mucho peor para vertical. La película de arriba muestra la cancelación en la cabecera – se enciende una luz dentro de las gafas de vídeo de Micromedical, y se pidió al paciente que mirara la luz. A continuación, se giró la cabeza primero en vertical y luego en horizontal. Es muy evidente que no hay fases rápidas para la vertical, pero sí para la horizontal. Esta es la situación típica de los pacientes con PSP también. En la cabecera de la cama, uno puede ver esto incluso sin gafas. Nos parece más fácil utilizar un martillo de reflejos «cuadrado de la reina», con el extremo del «pesario» en la frente, y hacer que el paciente observe la parte superior. Esto proporciona un objetivo que se mueve con la cabeza. Creemos que esta observación podría convertirse en una prueba diagnóstica para la PSP y la CGBD, ya que es bastante fácil, y también muy sensible. La disparidad entre la horizontal y la vertical es la clave.

En el trazo individual de abajo, se puede ver el problema del «cuelgue». Esto es horizontal en lugar de vertical.

Todavía hay ganancia en el «punto de giro, pero luego el ojo se pone en «línea plana» al entrar en la órbita. Se pueden observar «cuelgues» similares en otros trastornos del movimiento ocular supranuclear, incluido el SCA7.

En la cabecera, esto se puede ver haciendo que el paciente intente suprimir su VOR, provocado por un movimiento sinusoidal de la cabeza a aproximadamente 1 hz, mientras mira un objetivo de fijación dentro de la gafa. Horizontalmente hay fases rápidas. Verticalmente, el ojo sube y baja con las gafas.

En nuestra opinión, los hallazgos oculomotores de la CGBD son idénticos a los de la PSP.

Otros tipos de pruebas en CGBD.

Otras áreas además de las pruebas oculomotoras incluyen las pruebas cognitivas. Los pacientes con CGBD pueden tener problemas con la función ejecutiva, afasia, apraxia, cambio de comportamiento y disfunción espacial visual, con una memoria episódica relativamente preservada.

Las resonancias magnéticas y las tomografías computarizadas pueden ser inicialmente normales, pero con el tiempo se observa atrofia cortical asimétrica en aproximadamente la mitad de los pacientes, con más atrofia en el área frontoparietal.

Diagnóstico diferencial:

La CBGD es difícil de diagnosticar en las fases iniciales, y los examinadores experimentados suelen diagnosticarla correctamente menos del 50% de las veces (Litvan et al, 1997). Uno se pregunta si incluso se puede diagnosticar, ya que se trata de una enfermedad progresiva que se solapa con la AMS y la PSP. La CBGD puede ser imposible de diferenciar de la PSP o de un tipo estriado-niagral de MSA. Dado que se desarrollan más signos corticales en las etapas posteriores, puede ser posible separar los trastornos que se indican a continuación, pero se podría argumentar que esto es sólo «dividir» a los pacientes según su patrón de progresión. Como la sensibilidad diagnóstica es escasa, la confirmación neuropatológica sigue siendo el patrón de oro. Incluso aquí, uno se pregunta si este trastorno puede definirse con suficiente precisión para ser útil.

• Parkinsonismo
• PSP (parálisis supranuclear progresiva, relacionada por tau)
• MSA (atrofia multisistémica)
• Enfermedad de Pick

Si bien los pacientes con CBGD tienen una velocidad sacádica normal, esto puede ser un artefacto de la definición del caso. Si la PSP y la CBGD comparten el mismo mecanismo patológico (ver arriba y abajo), pueden ser simplemente dos presentaciones diferentes de la misma enfermedad.

Como se ha señalado anteriormente, la mano ajena no es específica, y el autor de esta página se encontró con un paciente con ECJ que imitaba la CBGD.

Patología: La causa de la CBGD es actualmente desconocida, pero como la proteína tau se acumula en este trastorno, puede estar relacionada con una mutación en el gen tau. (Higgins et al, 1999). Tau es una proteína de unión a microtúbulos que normalmente abunda en las neuronas. Otras «tauopatías» incluyen la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Picks, la demencia frontotemporal y el parkinsonismo, el complejo de demencia ALS-parkinson de Guam y la parálisis supranuclear progresiva (PSP) (Higgins et al, 1999). Según Di Maria et al (2000) y Houlden et al (2001) y Tuite et al (2005), la CBGD comparte el mismo haplotipo de tau que los pacientes de PSP (véase más arriba), lo que sugiere que tanto la CBGD como la PSP comparten el mismo fondo genético, y posiblemente el mismo mecanismo patogénico. Los neuropatólogos sugieren que hay algunas diferencias sutiles entre la tau en la CGBD y la PSP.

Según Cho et al (2017), «los pacientes con CBS mostraron un aumento asimétrico de la unión de (18)F-AV-1451 en el putamen, el globo pálido y el tálamo contralateral al lado clínicamente más afectado y en el globo pálido ipsilateral y el núcleo dentado.» Esto sugiere que hay más tau en esas áreas.

Pronóstico

Al igual que otros trastornos estrechamente relacionados, como la PSP o la AMS, la CGBD progresa gradualmente hasta la muerte. La mediana de supervivencia está entre 5,5 y 7,9 años. La causa más común de muerte son las complicaciones de la inmovilidad o la disfagia, como la neumonía o la sepsis.

Los pacientes con CGBD (o PSP) no progresan en semanas. Empeoran a lo largo de años. Si un paciente empeora en semanas, hay que pensar en otra cosa (tal vez en la enfermedad de CJD).

Tratamiento convencional para la CGBD.

Los pacientes con CGBD, al igual que los pacientes con PSP, no responden al tratamiento con levodopa (el tratamiento estándar para el parkinsonismo), y no hay tratamientos neuroprotectores específicos ni medicamentos que proporcionen un beneficio sintomático significativo. Aunque hay clínicos que ofrecen riluzol como tratamiento para este tipo de trastornos, estamos francamente dudosos de que ofrezcan algún beneficio que no sea la esperanza, porque esta es una situación del tipo «vacas fuera del establo». Creemos que los informes que sugieren que el riluzol mejora esta enfermedad o enfermedades similares se deben probablemente a tamaños de muestra pequeños o a ilusiones.

La depresión es común y el tratamiento para esto es apropiado.

Pueden ser necesarios dispositivos para caminar o sillas de ruedas para mitigar el desequilibrio.

El manejo se basa en el uso apropiado de los aparatos, la prevención de complicaciones médicas y el uso apropiado de la enfermería. Los pacientes con CBGD y los cuidadores deben establecer desde el principio el plan relativo a los cuidados invasivos: intubación, sondas de alimentación, ya que es casi seguro que estas cuestiones surjan en el curso de la enfermedad. No todos los pacientes quieren morir con un respirador. Es mejor dejar claro desde el principio cuáles son los deseos de la persona con CBGD con respecto a los diversos tipos de tratamiento invasivo, y asegurarse de que se llevan a cabo, a pesar de la misión habitual de nuestro sistema médico de mantener la vida a cualquier precio.

• Armstrong, M. J., et al. (2013). «Criterios para el diagnóstico de la degeneración corticobasal». Neurology 80(5): 496-503.
• Barclay CL, Bergeron C, Lang AE. Levitación del brazo en la parálisis supranuclear progresiva. Neurology 1999:52:879-882
• Cho, H., et al. (2017). «(18)F-AV-1451 se une a la materia gris y blanca subcortical relacionada con el motor en el síndrome corticobasal». Neurology 89(11): 1170-1178.
• Di Maria et al. Corticobasal degeneration shares a common genetic background with progressive supranuclear palsy. Ann Neurol 2000:47:374-377
• Dickson DW y otros. Las neuronas abombadas en enfermedades neurodegenerativas selectas contienen epítopos de neurofilamentos fosforilados. Acta Neuropathol 71:216-223, 1986)
• Frattali CM y otros. Alteraciones del lenguaje en la degeneración corticobasal. Neurology 2000:54:990-992
• Garbutt, S., et al. (2008). «Función oculomotora en la degeneración lobar frontotemporal, trastornos relacionados y enfermedad de Alzheimer». Brain 131(Pt 5): 1268-1281.
• Higgins JJ, Litvan I, Nee LE, Loveless BS. Ausencia de la mutación tau R406W en la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal. Neurology 1999:52:404-406
• Houlden H y otros. La degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva comparten un haplotipo tau común. Neurology 2001:56:1702-6.
• Koller WC, Montgomery EB. Problemas en el diagnóstico temprano de la enfermedad de Parkinson. Neurology 1997:49 (Suppl 1), S10-25.
• Litvan I, y otros. Exactitud del diagnóstico clínico de la degeneración corticobasal: un estudio clinicopatológico. Neurology 1997:48:119-125
• Pierrot-Deseilligny, C. y S. Rivaud-Pechoux (2003). «.» Rev Neurol (París) 159(5 Pt 2): 3S75-81.
• Riley DE, Lange AE, Lewis A, et al. Cortico-basal ganglionic degeneration. Neurology 1990;40:1203-1212
• Tuite, P. J., et al. (2005). «Evidencia clínica y patológica de degeneración corticobasal y parálisis supranuclear progresiva en la tauopatía familiar». Arch Neurol 62(9): 1453-1457.