No tan rápido. La siguiente historia sobre una mujer de edad avanzada cuyo comportamiento se consideraría paranoico y delirante desde cualquier punto de vista nos desafía a reconsiderar la necesidad de invocar un desequilibrio químico para explicar todos los síntomas psicóticos.

¿Un delirio paranoide voluntario?
La «señora K», de 95 años, vive sola en una casa tipo rancho en un suburbio rural. La mayoría de los días de primavera, verano y otoño, cuando hace buen tiempo, la señora K trabaja en el jardín. El pasado otoño, rastrilló 40 bolsas de hojas. En invierno, cuando cae una nevada de 15 centímetros o menos, la Sra. K. retira la pala de la entrada de su casa hasta la carretera; cuando se acumula más nieve, llama a alguien con un arado. Nunca se queja de tener que hacer frente a los largos y fríos inviernos.

La Sra. K paga sus facturas y nunca sobregira su cuenta corriente. Prefiere pasar la mayor parte del tiempo sola y sólo acepta visitas ocasionales y breves de sus familiares. No tiene amigos y no quiere tenerlos, aunque los vecinos se le acercan de vez en cuando. Se mantiene al tanto del mundo exterior viendo las noticias en la televisión por cable. En 1986, el marido de la Sra. K. murió repentinamente de un fallo cardíaco. Nunca ha mostrado ningún signo de luto y, de hecho, parecía rejuvenecer con la muerte de su marido. Aunque la Sra. K valora la vida en su avanzada edad y se cuida mucho, ha dejado claro que no tiene miedo a morir.

La Sra. K tiene una buena calidad de vida y todavía puede hacer muchas de las cosas que siempre fueron importantes para ella. Su sentido del mundo está prácticamente intacto. Parece delgada y frágil, pero para una nonagenaria, su salud es buena. Su visión de cerca se ha deteriorado y ya no puede coser, pero más allá de 1,80 metros ve bien. Toma 81 mg de aspirina en días alternos y recibe inyecciones subcutáneas mensuales de vitamina B12 y ácido fólico. Desde mediados de los años 80, la Sra. K. ha tenido dolores ocasionales en el pecho, que su médico atribuye a una angina de pecho. Un tiempo después, se descubrió que tenía fibrilación auricular. Sus únicos medicamentos recetados son diltiazem y clopidogrel.

La Sra. K tiene un hijo y una hija, ambos de 60 años. La hija y 3 de sus 4 hijos adultos viven cerca; el hijo vive en una ciudad lejana. La hija, que está divorciada, hace la compra de la Sra. K y también la lleva a las citas con el médico.

Cognitivamente, la Sra. K está intacta, excepto por este fallo: Afirma que cree que sus nietos vienen en mitad de la noche, o cuando ella está fuera durante el día, para robar sus posesiones y que su hija lo sabe y lo aprueba. Los objetos «robados» incluyen sábanas, toallas, ollas y sartenes, leche y zumo de naranja. Según la Sra. K, sus nietos venden su plata de ley y sus antigüedades y las sustituyen por artículos más baratos para poder embolsarse la diferencia. Estas acusaciones se han hecho una y otra vez a lo largo de muchos años. La señora K también afirma que su teléfono está intervenido. Ella atribuye toda la culpa de esta intromisión a sus nietos y no cree que ni la compañía telefónica ni el gobierno estén implicados. Según la Sra. K, los nietos escuchan sus llamadas porque quieren saber cuándo va a vender su casa y cuándo recibirán su herencia.

La Sra. K alega que sus nietos le roban y codician su dinero porque las cosas no les van bien. El hecho de que se le recuerde que 3 de los nietos tienen buenos trabajos y que el cuarto tiene un marido que se gana la vida de forma respetable no hace que la señora K abandone esta creencia. Ha sido capaz de convencerse de que sus nietos necesitan el dinero que le roban para sobrevivir y que ella es su salvadora. La extrema hostilidad de la señora K hacia su familia, manifestada de muchas maneras a lo largo de muchos años, parece transformarse a través de este autoengaño en un acto de su traición. La razón última de esta dura crítica es opaca, pero siempre ha habido algo en el éxito y la felicidad de su familia que la ha amenazado y ha despertado su envidia.

La Sra. K cumple claramente los criterios de lo que el DSM-IV designa como trastorno delirante, tipo persecutorio.2 Aunque a menudo ha dirigido arrebatos de ira teñidos de paranoia hacia los miembros de su familia, nunca ha mostrado ningún indicio de estar clínicamente deprimida o incluso de haber tenido un período sostenido de bajo estado de ánimo. No se puede hablar de una depresión psicótica. La Sra. K nunca ha sido maníaca o hipomaníaca. Ni a ella ni a ninguno de sus parientes consanguíneos se les ha diagnosticado nunca un trastorno mental.

El significado de la paranoia
En El Paraíso Perdido, el poeta inglés John Milton (1608-1674) reconoció explícitamente el papel de la mente en la creación de la experiencia humana: «La mente es su propio lugar, y para sí misma/puede hacer un cielo del infierno, o un infierno del cielo».3 Más cerca de nuestro tiempo, los filósofos existenciales han argumentado que, en general, somos libres de crear y recrear nosotros mismos y de construir nuestro propio mundo y, en el proceso, crear nuestro propio cielo o infierno, según lo permitan las circunstancias. Los clínicos que se adhieren a esta idea consideran que muchos trastornos mentales derivan de modos autoengañados e inauténticos de lo que el filósofo Martin Heidegger4 llamó nuestro ser-en-el-mundo (los guiones aquí pretenden enfatizar la interacción dialéctica y la inseparabilidad de la persona y el mundo).

Parece razonable preguntarse si una distorsión y deformación voluntaria del ser «mundano» de una persona podría ser en sí misma tan significativa como para producir un pensamiento, un sentimiento y un comportamiento psicóticos.5 Una psicosis originada de este modo sería un fenómeno dimensional, con significado y estructura, y sería una función primaria de la mente, aunque una que, como toda actividad mental, también tiene un sustrato neural cerebral. Aquellos que crean una psicosis paranoica como su modo elegido (indirecta o subconscientemente) de estar en el mundo, pueden ser vistos como haciendo el tipo de conexiones no solicitadas, así como los inevitables enemigos, que aquellos que viven en el mundo consensuado eligen no hacer.

El analista junguiano John Perry, MD,6 entiende la paranoia como un debilitamiento de los controles racionales del ego, por lo que el id irrumpe para tomar el mando: «La energía sale del ego hacia el subconsciente, que entonces se convierte en todo el mundo de la persona». Las acusaciones de la Sra. K. tienen un carácter pesadillesco y diabólico. Esta parte de su mundo no está controlada por la razón, sino por procesos primitivos desencadenados por lo que parece ser el odio a su familia. Cuanto más hacen sus hijos y nietos por ella, más los acusa. Sus intentos de demostrar lo absurdo de sus burlas son absorbidos inmediata y vigorosamente por su creencia delirante existente y son neutralizados por ella.

Carl Jung7 escribió que las personas con delirios están «consumidas por el deseo de crear un nuevo sistema del mundo… que les permita asimilar fenómenos psíquicos desconocidos y así adaptarse a su propio mundo.» Es posible que la Sra. K desee percibir y relacionarse con su familia en sus propios términos delirantes para ejercer un grado de control sobre ellos que no tendría de otro modo. Su delirio la aísla de su familia, pero eso también puede convenir a su propósito. Parece que la Sra. K está loca como un zorro: está tan loca como necesita estarlo, pero no más.

He trabajado con pacientes cuya paranoia, estaba seguro, se debía a la ansiedad. La paranoia de la Sra. K siempre ha parecido alcanzar su punto máximo en los momentos en que las cosas iban bien para su familia, como si lo que era bueno para ellos fuera malo para ella. El diltiazem que toma fue iniciado por su médico después de que una reunión festiva de familiares y amigos en su casa culminara con una visita a urgencias: el dolor en el pecho, la falta de aire, el mareo y la taquicardia aparecieron repentinamente en plena celebración. Lo más probable es que su cuerpo respondiera a la ansiedad de una amenaza percibida por su feliz familia con los síntomas somáticos de un ataque de pánico (su primero). Después de eso, la Sra. K no volvió a tener reuniones familiares ni ataques de pánico.

Los delirios paranoicos han sido desafiados con psicoterapia. R. D. Laing8 veía a los pacientes esquizofrénicos como «yos divididos» que se habían resquebrajado psíquicamente bajo el estrés de las presiones familiares y sociales. Tomando una página del filósofo existencialista Jean-Paul Sartre, Laing9 entendía la psicosis como «una estrategia especial que una persona inventa para vivir en una situación invivible» (cursiva original). Laing achacaba esta ruptura con la realidad -lo que, paradójicamente, consideraba más un avance que una ruptura- tanto a las presiones externas al paciente como a la incapacidad de éste para enfrentarse auténticamente a dichas presiones y superarlas. En su Clínica Tavistock de Londres, exploró técnicas terapéuticas para curar lo que estaba «dividido» en los pacientes que tenían delirios y alucinaciones.

Aunque se han propuesto varios modelos para tratar a los pacientes con delirios persecutorios,10 no hay informes publicados que corroboren la eficacia de estos métodos. Si la Sra. K fuera vista ahora por un psiquiatra, lo más probable es que le dijeran que tiene un desequilibrio químico y la animaran a tomar medicamentos antipsicóticos, a pesar de que estos fármacos tienen un pobre historial en la eliminación de su tipo de delirio. Para la Sra. K, la idea de que algo pueda estar mal en ella es inimaginable, y se erizaría ante la sugerencia de que ella tiene algún tipo de culpa. De hecho, el único defecto que se le ha oído reconocer a la Sra. K es que ha hecho demasiado por su familia. Incluso si aceptara buscar ayuda para su «problema», es poco probable que, en el clima terapéutico actual, algún clínico se atreva a desafiar la mentira vital de esta mujer, la mentira que necesita para sobrevivir. Sin duda, la Sra. K se llevará estos delirios paranoicos a la tumba.

Los psiquiatras biológicos argumentarían que la paranoia de la Sra. K se debía a un trastorno cerebral primario, y no a un trastorno funcional que se quiere y se origina en lo que los filósofos existenciales y los clínicos llaman un acto intencional que tiene sentido y propósito. Para justificar una procedencia biológica del comportamiento de la Sra. K, habría que responder a la siguiente pregunta: ¿Cómo sabe el cerebro de la Sra. K seleccionar sólo a su familia como objetivo de su paranoia, salvando de la acusación a casi todos los demás en su vida? ¿Qué circuitos neuronales y neurotransmisores sirven para esta selección y sus consecuencias conductuales? Estas preguntas piden respuestas.

Mente y cerebro: ambos mandan
Laing y otros han sugerido que el comportamiento psicótico puede formar parte de una estrategia para protegerse de una ansiedad tan abrumadora que amenaza radicalmente la propia existencia.11 Una alucinación auditiva podría originarse como una respuesta defensiva voluntaria de una persona desesperada ante una situación intolerable, un último esfuerzo para apuntalar una identidad que se desmorona. Este proceso, que sería un fenómeno psicógeno, funcional, psicodinámico y dimensional, podría pensarse como una exageración patológica de la necesidad que sienten muchos niños de crear amigos imaginarios e incorporar estos personajes de ficción a sus vidas.

Se ha propuesto un modelo cognitivo-conductual para el tratamiento de las alucinaciones auditivas que incluye esta explicación de cómo se originan las voces: «las experiencias alucinatorias se producen cuando un individuo no atribuye los acontecimientos mentales internos al yo y, en su lugar, atribuye estos acontecimientos a fuentes ajenas o externas al yo».12 En la terapia, se enseña a los pacientes a «reatribuir esas voces a ellos mismos» en lugar de a un poder externo, como hacen cuando están psicóticos.

La poeta estadounidense Louise Bogan (1897-1970), que experimentó sus propias depresiones y colapsos mentales, miró dentro de sí misma y fuera de sus conocidos y decidió que:

Todas esas cosas raras que hacen, como enamorarse de los zapatos y coserse botones y oír voces, y creerse Napoleón, son naturales: tienen un lugar. La locura y la aberración no son sólo partes de todo el tremendo montaje, sino también (he llegado a creer) partes importantes. La vida intenta nuevas formas de salir y rodear y atravesar.13

Los artistas literarios siempre han apostado por una visión más amplia de la empresa humana. Las palabras de Bogan llegan al corazón de lo que muchas personas a las que se les diagnostica una enfermedad mental intentan conseguir al pensar, sentir y actuar como lo hacen. Todo comportamiento tiene un significado, y el comportamiento patológico tiene un significado diferente,14 que sirve a un propósito. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg y otros llegaron independientemente a esta misma conclusión.

El Dr. Muller evaluó anteriormente a pacientes psiquiátricos en la sala de urgencias del Union Memorial Hospital de Baltimore. Su libro más reciente, Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, fue publicado por The Analytic Press en 2003. El autor no tiene ningún conflicto de intereses que comunicar en relación con el tema de este artículo.

Fármacos mencionados en este artículo
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, otros)

Referencias1. Gerber DJ, Tonegawa S. Efectos psicotomiméticos de los fármacos: ¿una vía común hacia la esquizofrenia? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Libro I, verso 1, líneas 254-255.
4. Heidegger M. Ser y Tiempo. Macquarrie J, Robinson E, trans. Nueva York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Making sense of delusions. Psychiatry. 1992;55:282-291, discusión 292-296. 6. Perry J. Treating first-break psychosis in a non-hospital environment. Department of Psychiatry seminar presented at Johns Hopkins University Medical School; March 26, 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. The Collected Works of CG Jung: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness (El yo dividido: un estudio existencial sobre la cordura y la locura). Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. The Politics of Experience. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Cognitive neuropsychiatric models of persecutory delusions. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Toxic Psychiatry: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the ‘New Psychiatry’. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Cognitive behavior therapy for persistent auditory hallucinations: from theory to therapy. Behavior Therapy. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. I wish I had said that, and I will. The New York Times Book Review. 11 de abril de 2004:23.
14. van den Berg, JH. A Different Existence: Principios de psicopatología fenomenológica. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.