Una mujer caucásica de 57 años se presentó para ser examinada con la queja de visión borrosa. Informó de que la visión borrosa era en ambos ojos, y que era lentamente progresiva durante los últimos meses.

Tenía un historial médico de presión arterial alta, colesterol alto y artritis reumatoide.

Actualmente tomaba aspirina de 81 mg, atorvastina (Lipitor, Pfizer), multivitamínico Centrum Silver, aceite de pescado, hidroxicloroquina (Plaquenil, Concordia) 200 mg QD, mononitrato de isosorbida (Imdur, Hikma), levetiracetam (Keppra, Pfizer), Nitrostat (nitroglicerina, Pfizer), Restasis (ciclosporina, Allergan), Ranexa (ranolazina, Gilead), Trexall (metotrexato, Teva), citalopram (Celexa, Forest Labs), losartán/hidroclorotiazida (Hyzaar, Merck), sulfametoxazol/trimetoprima (Bactrim DS y topiramato (Trokendi XR, Ortho-McNeil).

Su agudeza visual con Rx habitual a distancia era de 20/40 OD y 20/50-OS, mientras que de cerca era de 20/40. La agudeza visual de cerca no mostraba ninguna mejora en la distancia, mientras que la agudeza visual de cerca mejoraba a 20/40. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz; no se observó ningún defecto pupilar aferente OU. La motilidad extraocular era completa sin restricciones OU. La presión intraocular (PIO) por tonometría de Goldmann era de 14 mm Hg OD y 13 mm Hg OS a las 15:01 pm. La biomicroscopía con lámpara de hendidura reveló dermatochalasis. La córnea en ambos ojos era clara y las cámaras anteriores eran profundas y tranquilas OU. Los ángulos eran de 4×4 utilizando el método de Von Herrick.

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Se dilataron las pupilas con una gota de tropicamida al 1% y una gota de fenilefrina al 2,5%. El examen posterior mostró esclerosis nuclear 1+ de las lentes OU. El vítreo estaba limpio de células. El examen del fondo de ojo mostró que los nervios ópticos del ojo externo y del ojo externo eran rosados y distintos con una relación copa-disco de 0,15/0,15. La mácula en cada ojo mostraba un aspecto plano con ausencia de reflejos foveales. La retina periférica no presentaba ningún signo OU. Se solicitaron fotografías del fondo de ojo y del campo visual 10-2, así como una tomografía de coherencia ocular de dominio espectral (SD-OCT) (véanse las Figuras 1-3).

La aparición de la alteración de la línea de integridad de los fotorreceptores, el adelgazamiento perifoveal y los escotomas paracentrales confirmaron una alta probabilidad de toxicidad en esta paciente. Se le pidió que dejara la medicación inmediatamente, lo que hizo. Se informó a la paciente de que su visión podría empeorar hasta que la medicación fuera completamente eliminada de su sistema.1 Se ordenó una remisión para una angiografía con fluoresceína (AF) para confirmar la maculopatía de ojo de buey.

Seguimiento
La paciente fue vista tres semanas después para la consulta y la AF.

La agudeza a distancia no corregida OD y OS era de 20/70, y la estenopeica era de 20/50 OD y OS. La PIO se midió en 14 y 12 mm Hg en OD y OS. El examen del segmento anterior era normal OU.
El paciente fue dilatado de nuevo con tropicamida al 1% y fenilefrina al 2,5%. El vítreo y el nervio óptico eran normales. La mácula mostraba cambios maculares muy leves en forma de ojo de buey. La FA mostraba una sutil maculopatía en ojo de buey, y la OCT repetida mostraba una ligera pérdida de la zona elipsoide (EZ) de la OCT parafoveal, consistente con la toxicidad del Plaquenil.

Ya había suspendido la medicación y se le volvió a informar de que podría producirse una mayor progresión y pérdida de visión. La pérdida de visión se estabilizó efectivamente en 20/50 unos seis meses después.

Discusión
La hidroxicloroquina es un medicamento de uso común para la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, el lupus discoide, el síndrome de Sjögren, la artritis idiopática juvenil, otras enfermedades autoinmunes mixtas del tejido conectivo, el cáncer de pulmón de células no pequeñas y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), por nombrar algunas.

En 2011, las directrices advertían sobre el riesgo de toxicidad a una dosis acumulada de 1000 g o superior a 6,5 mg/kg de peso corporal/día. Para un paciente típico, la mayoría alcanzaría la dosis acumulada a 200 mg bid en 5 años.2 Es raro que se produzcan cambios en la visión.

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¿Hay realmente una escasez de casos, sin embargo? La nueva información muestra que la toxicidad retiniana por hidroxicloroquina se produce el 7,5 por ciento de las veces, lo que no es tan raro.3

En aquellos pacientes que se ven afectados, su dosis diaria y la duración del uso variaron ampliamente. Las nuevas directrices que salieron en 2016 ilustraron el determinante más crítico del riesgo equivale a la dosis diaria excesiva actual por peso real de la siguiente manera: Ubajo de 5 mg/kg=2 por ciento de riesgo a lo largo de 10 años con un aumento brusco hasta el 20 por ciento a los 20 años.4 Además, con una dosis de 800 mg, el riesgo diario sería del 25 al 40 por ciento en uno o dos años.

¿Quién más está en alto riesgo? Las pacientes que padecen una enfermedad renal crónica con el uso concomitante de tamoxifeno tienen una toxicidad cinco veces mayor. Además, los pacientes que ya tienen una enfermedad retiniana y macular pueden enmascararse o ser subclínicos simplemente porque puede ser muy difícil seguir a estos pacientes con las estrategias de pruebas actuales.5 Es prudente tener en cuenta estos factores de riesgo adicionales con cuidado al examinar a los pacientes.

Es imperativo realizar pruebas de detección adecuadas a los pacientes ya que, una vez que se pierde la visión, no es reversible y puede progresar incluso después de haber suspendido la medicación. Debería realizarse un examen de referencia durante el primer año de inicio de la terapia, y la SD-OCT con campos visuales ofrecería utilidad clínica como técnica de cribado. Aunque naturalmente utilizaríamos un campo visual de 10-2 para la mayoría de los casos, la excepción serían los pacientes asiáticos porque la afección puede manifestarse más allá de la mácula, lo que requiere estrategias de pruebas de mayor alcance (campos visuales de 24-2 o 30-2).6,7

La frecuencia del cribado puede realizarse cada cinco años, a menos que existan factores de riesgo elevados, en cuyo caso los campos visuales deberían realizarse cada año. Otras pruebas de cribado útiles son el electrorretinograma multifocal (mfERG) y la autofluorescencia del fondo de ojo (FAF). No se aconseja y/o ya no es el estándar de atención solicitar fotos del fondo de ojo, OCT de dominio temporal, FA, ERG de campo completo, rejillas de Amsler, pruebas de visión del color o electrooculografía (EOG) para detectar la toxicidad de Plaquenil. Algunas de estas pruebas pueden mostrar daños en los fotorreceptores, pero sólo en las últimas fases de la enfermedad.

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1. Marmor MF, Hu J. Efecto del estadio de la enfermedad en la progresión de la retinopatía por hidroxicloroquina. JAMA Ophthalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; Academia Americana de Oftalmología. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye (Lond). 2017 Junio;31(6):828-45.
4. Secretaría de Calidad Asistencial de la AAO. Recomendaciones sobre el cribado de la retinopatía por cloroquina e hidroxicloroquina – 2016. Academia Americana de Oftalmología. Disponible en: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Consultado el 14/11/19.
5. Melles RB, Marmor MF. El riesgo de retinopatía tóxica en pacientes con tratamiento a largo plazo con hidroxicloroquina. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Retinopatía pericentral y diferencias raciales en la toxicidad de la hidroxicloroquina. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Retinopatía pericentral por hidroxicloroquina en pacientes coreanos. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.