Introducción

El cáncer de próstata es el cáncer más común en los hombres en el Reino Unido. Su incidencia ha aumentado un 22% en la última década (Cancer Research UK, 2012a); en 2010 se diagnosticaron 40.975 casos (CRUK, 2012b). Este aumento se debe al incremento de la edad de la población y a la mejora de las pruebas diagnósticas.

Las tendencias de supervivencia entre 2005 y 2009 indican que se espera que el 93,5% de los hombres diagnosticados de cáncer de próstata sobrevivan al menos un año, y el 81,4% cinco años o más (CRUK, 2012c). En 2011, se produjeron 10.793 muertes en el Reino Unido por cáncer de próstata. Aunque la tasa de mortalidad se ha reducido en un 20% en los últimos 30 años, sigue siendo la segunda causa más común de muerte por cáncer entre los hombres, representando el 13% de todas las muertes por cáncer masculino (CRUK, 2013a).

Factores de riesgo

Los riesgos identificados del cáncer de próstata son la edad, los antecedentes familiares y el origen étnico; no hay pruebas de que los cambios en el estilo de vida reduzcan el riesgo (CRUK, 2013b).

Edad

El riesgo de desarrollar cáncer de próstata aumenta con la edad y la mayoría de los diagnósticos se producen en hombres de entre 75 y 79 años. Entre 2008 y 2010, solo el 1% de los diagnósticos fueron en hombres de 50 años o menos, y el 75% de los hombres tenían más de 65 años (CRUK, 2012a).

Historia familiar

Los hombres cuyo padre fue diagnosticado de cáncer de próstata tienen un riesgo 112-140% mayor; aquellos que también tienen un hermano con la enfermedad tienen un riesgo 187-230% mayor. Un familiar de segundo grado (tío, sobrino, abuelo) diagnosticado con la enfermedad aumenta el riesgo en un 90-95% (CRUK, 2013b).

Los hombres cuya madre fue diagnosticada de cáncer de mama tienen un 19-24% más de riesgo de padecer cáncer de próstata (CRUK, 2013b). La mutación del gen BRCA2, que es el más comúnmente asociado con el riesgo de cáncer de mama, causa un riesgo cinco veces mayor de cáncer de próstata; este riesgo puede ser más de siete veces mayor en los hombres menores de 65 años (CRUK, 2013b).

Origen étnico

Los hombres negros que viven en el Reino Unido tienen un riesgo tres veces mayor de cáncer de próstata que los hombres caucásicos (Ben-Shlomo et al, 2007); se les diagnostica una media de tres a cinco años antes que a los hombres blancos. Los hombres asiáticos tienen un riesgo menor (National Cancer Intelligence Network y CRUK, 2009).

La glándula prostática

La glándula prostática se desarrolla después de la pubertad debido al aumento de la testosterona. Tiene un tamaño y una forma similares a los de una nuez, y está situada en la base de la vejiga, rodeando la uretra entre el recto y la sínfisis púbica (Fig. 1). Los conductos eyaculadores se abren justo al lado del verumontanum, donde se vacía el contenido de las vesículas seminales; el líquido seminal y las secreciones prostáticas se mezclan para formar el semen.

La glándula prostática se divide en cuatro zonas (Fig 2). La zona de transición es la más comúnmente afectada por el agrandamiento benigno, mientras que el 70% de los cánceres de próstata se encuentran en la zona periférica (Dasgupta y Kirby, 2012).

Cáncer de próstata

La mayoría de los cánceres de próstata son adenocarcinomas (generalmente de origen glandular); ocasionalmente se encuentran otros tipos, como cánceres de células pequeñas o uroteliales.

Los adenocarcinomas de próstata se clasifican utilizando la puntuación de la suma de Gleason de 1 (células bien diferenciadas) a 5 (células poco diferenciadas); la suma se calcula sumando las puntuaciones de las células más extendidas y las segundas más extendidas. Por ejemplo, si la mayoría de las células están mal diferenciadas y las segundas más extendidas no están tan mal diferenciadas, la puntuación de la suma sería 5+4=9; 3+3=6 es el grado más bajo diagnosticado por biopsia con aguja (Dasgupta y Kirby, 2012).

Signos y síntomas

El cáncer de próstata localizado suele ser asintomático. A menudo se diagnostica incidentalmente, tras la investigación de los síntomas del tracto urinario inferior, que incluyen:

• Flujo urinario escaso;
• Frecuencia urinaria, especialmente por la noche;
• Dificultad urinaria;
• Sensación de vaciado incompleto de la vejiga;
• Urgencia urinaria;
• Incontinencia;
• Infección del tracto urinario.

Los hombres con enfermedad localmente avanzada pueden presentar síntomas de: hematuria; hemospermia (sangre en el semen); disfunción eréctil; dificultad para orinar; retención de orina o anuria; y dolor en el pene, el perineo o suprapúbico.

Los síntomas de la enfermedad metastásica incluyen dolor óseo, fractura patológica, compresión de la médula espinal, anemia, linfedema en las piernas e hipercalcemia (Dasgupta y Kirby, 2012).

Diagnóstico y tratamiento

El cáncer de próstata se diagnostica mediante una combinación de análisis de sangre de andrógenos específicos de la próstata (PSA), tacto rectal (DRE), biopsia y resonancia magnética (MRI); puede utilizarse una gammagrafía ósea para la estadificación.

PSA

El antígeno específico de la próstata es una proteína producida por las células de la próstata; su función es licuar el semen eyaculado, aumentando la motilidad de los espermatozoides.

Las anomalías de la próstata, como el agrandamiento benigno, la infección y el cáncer, pueden aumentar la cantidad de PSA liberada en el torrente sanguíneo, por lo que el PSA se mide mediante un análisis de sangre (Dasgupta y Kirby, 2012). Los traumatismos, por ejemplo los causados por el cateterismo, también pueden elevar el resultado del PSA.

La tabla 1 muestra los rangos de referencia del PSA específicos para cada edad.

La prueba del PSA no es una prueba diagnóstica precisa para el cáncer de próstata. Sólo alrededor del 25% de los hombres con un PSA de 4-10ng/ml que se someten a una biopsia serán diagnosticados de cáncer de próstata (Burford et al, 2009), mientras que Thompson et al (2004) descubrieron que el 15% de los que tenían un PSA inferior a 4ng/ml tenían cáncer de próstata en la biopsia.

Aunque no existe un programa nacional de cribado del cáncer de próstata, los hombres de más de 50 años que soliciten el cribado, después de considerar las consecuencias, deberían someterse a la prueba del PSA (Burford et al, 2009). En la tabla 2 se enumeran los beneficios y el riesgo de esta prueba en los hombres asintomáticos.

DRE

El tamaño de la próstata puede estimarse en el EDR, que puede identificar anomalías sugestivas de cáncer de próstata, como nódulos, asimetría, induración (dureza) y adhesión a los tejidos circundantes, lo que sugiere una enfermedad avanzada.

Exploración ecográfica transrectal y biopsia

Las biopsias de la próstata, guiadas por una sonda de ultrasonidos introducida en el recto, se realizan en hombres con un PSA elevado por edad y/o un EDR anormal. La ETR permite evaluar con precisión el volumen de la próstata y cualquier área anormal observada en la zona periférica puede ser objeto de una biopsia.

Los antibióticos profilácticos son esenciales debido a un riesgo de 0-2% de infección grave, incluyendo bacteriemia, urosepsis o absceso (NCCC, 2014). Otros efectos secundarios son la presencia de sangre en la orina, las heces y el semen -que puede seguir estando presente después de dos semanas-, el dolor y la fiebre; se calcula que el 1,4% de los pacientes experimentan síntomas lo suficientemente graves como para requerir el ingreso en el hospital (Rosario et al, 2012).

Resonancia magnética

La resonancia magnética multiparamétrica explora toda la próstata y se utiliza para determinar el estadio del cáncer de próstata después de la biopsia y antes de la planificación del tratamiento para los hombres que se espera que reciban un tratamiento curativo. La resonancia magnética mostrará si los tumores están confinados en la próstata o si hay alguna propagación local o distante de la enfermedad (Kirkham et al, 2013)

Exploración ósea

Las exploraciones óseas radioisotópicas se realizan para buscar metástasis óseas. Es poco probable que una gammagrafía ósea sea positiva cuando el PSA <10ng/ml (NICE, 2014) y, por lo tanto, solo se realiza en hombres con un riesgo intermedio o alto de enfermedad.

Los pacientes en los que se sospecha que tienen cáncer de próstata metastásico -por ejemplo, aquellos con un PSA >20ng/ml o con radiografías que muestren posibles metástasis como causa del dolor óseo- probablemente se someterán a una gammagrafía ósea en lugar de una ETR.

Opciones de tratamiento

Todos los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata serán sometidos a una revisión de su historia clínica, histología y cualquier imagen que se haya realizado, y se asignará una categoría de riesgo a su enfermedad (NICE, 2014). El tratamiento dependerá de la categoría de riesgo y del estadio de la enfermedad.

Enfermedad localizada

Se recomienda la vigilancia activa para los hombres con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo; también pueden elegir la prostatectomía radical o la radioterapia radical.

Aunque el tratamiento activo se recomendaría a los hombres con cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio o alto, algunos eligen la vigilancia activa. En la tabla 3 se describe la estadificación del cáncer de próstata.

El objetivo de la vigilancia activa es la detección temprana de la progresión de la enfermedad, de modo que se pueda administrar el tratamiento mientras la enfermedad aún es curable. Los pacientes evitan el riesgo de sufrir efectos secundarios hasta que sea necesario, y algunos nunca necesitan tratamiento. Una de las principales desventajas es la ansiedad, y algunos pacientes eligen el tratamiento ante la incertidumbre de vivir con un cáncer sin tratar (NHS, 2012).

Postatectomía radical

La extirpación de la glándula prostática y las vesículas seminales tiene como objetivo curar el cáncer de próstata. Se trata de una operación de gran envergadura y solo se ofrece a los hombres que están en forma y no tienen otras condiciones de salud (NICE, 2014).

El examen histológico de la glándula prostática puede mostrar si se ha logrado la curación. Si se ha eliminado todo el tejido afectado, el PSA será indetectable en los análisis de sangre. Si la histología o la vigilancia del PSA demuestran que hay una progresión de la enfermedad tras la prostatectomía, puede ser posible una radioterapia de rescate.

Las desventajas de la cirugía incluyen posibles complicaciones como la embolia pulmonar. La incontinencia urinaria y la disfunción eréctil a largo plazo pueden minimizarse mediante técnicas de preservación de los nervios durante la cirugía, o el tratamiento con ejercicios para el suelo pélvico, medicación, otra cirugía o una combinación de estos (Kirby y Patel, 2014).

Radioterapia radical de haz externo

La radioterapia de haz externo puede ofrecerse en cualquier fase de la enfermedad. Puede utilizarse para curar el cáncer de próstata localizado, para mejorar el control de la enfermedad en el caso del cáncer de próstata localmente avanzado y/o para el control del dolor en el cáncer de próstata metastásico (NICE, 2014).

Los escáneres de TC y RMN se realizan antes del tratamiento para que el haz de radioterapia se dirija con precisión al tamaño y la forma de la zona a tratar. Se utilizan escudos para proteger los tejidos sanos circundantes y reducir el riesgo de dañar los órganos cercanos, incluidos la vejiga y el intestino (Colley, 2014; Dasgupta y Kirby, 2012).

La terapia hormonal se recomienda para los hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto (véase más adelante). La terapia hormonal y la radioterapia combinadas aumentan el tiempo antes de que la enfermedad progrese y la duración global de la supervivencia, en comparación con la radioterapia o la terapia hormonal solas (NICE, 2014). Se cree que la terapia hormonal hace que el volumen del cáncer de próstata se reduzca, haciéndolo más sensible a la radioterapia (Kirby y Patel, 2014)

Braquiterapia

La braquiterapia de semillas permanente es una forma de radioterapia. Es una opción para los hombres con próstata localizada de bajo riesgo cuyo volumen de la glándula prostática es <50ml (NICE, 2014).

La braquiterapia (sin biopsia) se utiliza para medir el volumen y la forma de la próstata, y colocar semillas radiactivas en la glándula prostática a través del perineo. Las semillas permanecen radiactivas hasta 10 meses. Su vida media es de 60 días, por lo que se aconseja a los hombres que eviten el contacto prolongado con niños y mujeres embarazadas durante dos meses. Debido al riesgo de que las semillas se descarguen en el semen, se les aconseja usar un preservativo durante las tres primeras eyaculaciones (Colley, 2014; Kirby y Patel, 2014).

La ventaja de la braquiterapia con semillas permanentes es que la dosis de radiación se limita a la próstata, lo que reduce el riesgo de daño a otros órganos. Sin embargo, la inflamación de la próstata causada por el procedimiento hace que alrededor del 5% de los hombres desarrollen retención de orina y requieran sondaje. Alrededor del 1% de ellos necesitarán una resección transuretral de la próstata, que deberá aplazarse un año para que pueda completarse el tratamiento con semillas y para que se resuelva cualquier otro efecto secundario (Kirby y Patel, 2014).

Para los hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto, debe considerarse la braquiterapia de dosis alta en combinación con la radioterapia de haz externo, ya que las investigaciones sugieren que esta combinación puede mejorar la supervivencia global (NICE, 2014).

La braquiterapia de dosis alta se administra de forma similar a la braquiterapia de semillas permanente, pero la dosis se implanta en la próstata contenida en tubos. Se controla hasta que se alcanza la dosis correcta; después se retiran los tubos para que los pacientes no tengan que tomar precauciones tras el tratamiento (Dasgupta y Kirby, 2012).

Terapia hormonal

La terapia hormonal, también llamada terapia de privación de andrógenos, se administra para tratar el cáncer de próstata metastásico o en combinación con la radioterapia de haz externo para el cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.

El objetivo de la terapia hormonal es bloquear la producción de andrógenos, incluida la testosterona, de la que dependen la mayoría de los cánceres de próstata para su crecimiento. La terapia hormonal incluye la orquidectomía subcapsular bilateral (BSO) (extirpación de los testículos), inyecciones o comprimidos.

Dado que aproximadamente el 95% de la testosterona sérica se produce en los testículos, la ventaja de la BSO es que es un tratamiento único y reduce la testosterona sérica en 12 horas (Dasgupta y Kirby, 2012). Sin embargo, es irreversible y los hombres suelen ser reacios a aceptar la BSO porque puede perjudicar la imagen corporal.

Los agonistas de la hormona liberadora de hormonas luteinizantes (LHRH), como el acetato de goserelina o las inyecciones de leuprorelina, actúan deteniendo la producción de la hormona luteinizante (LH), que estimula a los testículos a producir testosterona; pueden administrarse mensualmente o cada tres meses. Al principio, los niveles de testosterona aumentan con el tratamiento, pero caen a niveles de castrado en aproximadamente dos semanas. Para proteger a los pacientes de este aumento (conocido como «brote»), se les administra un antiandrógeno como el acetato de ciproterona y la bicalutamida durante 1 ó 2 semanas antes y después de la primera inyección. Estos fármacos impiden que la testosterona se una a los receptores de andrógenos.

La bicalutamida puede administrarse como monoterapia a hombres con cáncer de próstata de alto riesgo localmente avanzado (NICE, 2014); la testosterona sérica no se ve afectada por la bicalutamida, por lo que menos pacientes desarrollan disfunción eréctil que los tratados con LHRH y BSO. Sin embargo, un efecto secundario de la monoterapia con bicalutamida es la ginecomastia (desarrollo de las mamas) y a los hombres a los que se les prescribe el tratamiento durante seis meses o más se les debe ofrecer radioterapia en los botones mamarios para evitarlo (NICE, 2014).

Los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (degarelix) impiden la producción de LHRH en el hipotálamo y estimulan la hipófisis para que produzca LH. Las inyecciones de antagonistas de la GnRH dan lugar a una rápida reducción de la testosterona sérica sin que se produzca ningún brote inicial (Dasgupta y Kirby, 2012). Los antagonistas de la GnRH sólo están autorizados para los hombres con cáncer de próstata avanzado; su desventaja es que las inyecciones deben administrarse mensualmente. Los efectos secundarios incluyen reacciones cutáneas en el lugar de la inyección y síntomas parecidos a los de la gripe.

Para mejorar la calidad de vida, el tratamiento hormonal a largo plazo puede administrarse de forma intermitente utilizando el PSA y los síntomas como guía para saber cuándo interrumpir o iniciar el tratamiento. Cuando los hombres dejan el tratamiento, los niveles séricos de testosterona pueden aumentar, lo que reduce los efectos secundarios y aumenta el bienestar (NICE, 2014).

Espera vigilante

Al igual que la vigilancia activa, la espera vigilante implica el aplazamiento del tratamiento hasta que sea necesario, aunque el objetivo es el control de la enfermedad y no la curación. Se recomienda a los hombres con un cáncer de próstata que probablemente no afecte a su esperanza de vida.

El tratamiento, por lo general la terapia hormonal, se inicia cuando desarrollan síntomas de progresión de la enfermedad.

El papel de la enfermera

Las enfermeras suelen ser los trabajadores clave para los pacientes con cáncer de próstata, y son responsables de mantener la continuidad de los cuidados (NICE, 2004). Las funciones clave de enfermería son proporcionar información y apoyar a los hombres en la toma de decisiones sobre el tratamiento.

Los pacientes suelen esperar que los médicos les recomienden un tratamiento y puede resultarles angustioso tener que elegir, sobre todo porque hay mucha incertidumbre sobre la evolución de la enfermedad (NICE, 2014). El uso de una ayuda para la toma de decisiones, como la Ayuda para la Toma de Decisiones sobre el Cáncer de Próstata Localizado (NHS, 2012), puede ayudar a guiarles a lo largo del proceso al tiempo que se garantiza que se tienen en cuenta sus propias creencias y valores; por ejemplo, seguir siendo potente podría ser un factor clave.

Los pacientes deben recibir tanta o tan poca información como deseen y el personal de enfermería debe ser consciente de que las necesidades pueden variar en función de la edad, la cultura y la orientación sexual.

Después del tratamiento, el personal de enfermería debe evaluar a los pacientes para detectar los efectos secundarios y ofrecer una evaluación y un tratamiento formales para los síntomas preocupantes. Se debe preguntar a los pacientes con regularidad si sus efectos secundarios son preocupantes, ya que sus opiniones y su calidad de vida pueden cambiar a lo largo de los años.

Los tratamientos para el cáncer de próstata afectan a la masculinidad, ya que los efectos secundarios incluyen la disfunción eréctil, el encogimiento testicular, el desarrollo de las mamas y la pérdida de fuerza. Aunque algunos hombres bromean sobre su feminización, esto puede enmascarar la angustia psicológica. Las enfermeras deben estar atentas a las señales y ofrecer a los pacientes la derivación a profesionales para que les ayuden con los problemas psicosexuales (NICE, 2014).

Conclusión

Los avances en el conocimiento del cáncer de próstata y las mejoras en las técnicas de imagen hacen que la vía de diagnóstico y tratamiento del paciente haya cambiado recientemente (NICE, 2014). Las enfermeras tienen un papel importante en esta vía para garantizar que los pacientes tomen las decisiones correctas para mantener su calidad de vida.