Antecedentes

La alimentación de lactantes de bajo peso al nacer (BPN) y de muy bajo peso al nacer (BPN) sigue siendo un reto. Aunque la alimentación enteral debería ser el método preferido de alimentación en estos lactantes debido a las complicaciones asociadas a la nutrición parenteral, a menudo resulta complicado debido a los riesgos inherentes a los que están predispuestos estos lactantes debido a su prematuridad y bajo peso al nacer. Por lo tanto, es necesario un enfoque equilibrado y coherente. Nuestro enfoque nutricional para este subgrupo de lactantes debe consistir en lograr un aumento de peso y un crecimiento equivalentes a los que se habrían producido en el útero en un embarazo normal. En los últimos años, se han comprendido mejor las bases fisiológicas de la nutrición enteral en los lactantes de MBPN. Exploramos las recomendaciones actuales para la alimentación de los lactantes de este grupo.

Los requisitos nutricionales enterales de los lactantes prematuros

Los lactantes con MBPN se diferencian de sus homólogos a término por haber nacido sin reservas significativas de nutrientes y por tener un mayor gasto debido a las complicaciones inherentes a la prematuridad como la dificultad respiratoria, la hipotermia, etc. A lo largo de los años, las recomendaciones de alimentación para los bebés de MBPN han reconocido la necesidad de un mayor requerimiento de calorías, proteínas, sodio, fosfato, calcio y otros nutrientes.

Tsang (2005) y ESPHGHAN (2010) proporcionan las estimaciones más recientes.

¿Cuándo debe iniciarse la alimentación enteral? No hay consenso sobre cuándo iniciar la alimentación en los lactantes de alto riesgo, sin embargo, hay una tendencia a iniciar la alimentación precozmente incluso en este grupo . Los lactantes de alto riesgo están predispuestos a desarrollar enterocolitis necrotizante (ECN) e incluyen a los lactantes con retraso grave del crecimiento, dopplers anormales prenatales, lactantes extremadamente prematuros y lactantes que reciben inótropos.

También debe tenerse precaución al iniciar la alimentación en los siguientes subgrupos:

• <28 semanas de gestación o <1000g de peso al nacer
• Cardiopatías congénitas complejas
• Tratamiento con AINE para el CAP
• Los lactantes policitémicos
• Los lactantes que restablezcan la alimentación después de una episoide de NEC
• Hipoxia perinatal-isquemia con disfunción orgánica significativa
• Los lactantes con malformaciones gastrointestinales congénitas (e.p. ej. gastrosquisis)

Salvo que exista una contraindicación, estos lactantes pueden iniciarse en la alimentación trófica a las 48 horas del nacimiento. El volumen de la alimentación trófica es de 0,5-1 ml/kg/hora o 12-24 ml/kg/día, siendo la cantidad mínima de 0,5 ml/hora. 5, 6

Las contraindicaciones para la alimentación trófica temprana incluyen a los lactantes sistémicamente inestables (por ejemplo, lactantes con apoyo inotrópico significativo, sepsis fulminante) y sospecha o confirmación de obstrucción intestinal o perforación intestinal.6

Incremento de la alimentación

Las pruebas actuales sugieren que, una vez iniciada y tolerada la alimentación trófica, ésta puede incrementarse con seguridad con volúmenes de 10-30 ml/kg/día en lactantes de bajo riesgo . Hay que tener en cuenta la edad gestacional y el peso al nacer, ya que los lactantes que se encuentran en el extremo inferior del espectro deben aumentar la alimentación con un volumen menor en comparación con los lactantes relativamente más maduros. Aumentar las tomas sólo si la evaluación clínica confirma que se toleran, por ejemplo, si no hay distensión abdominal ni aspiraciones excesivas. Aspiraciones de 2-3ml/kg pueden ser aceptables, sin embargo los residuos gástricos y el perímetro abdominal no deben ser revisados rutinariamente. Los aspirados de bilis persistentes indican íleo o, raramente, obstrucción intestinal, y en estos casos debe retenerse la alimentación.

Hay menos evidencia sobre el volumen de avance de la alimentación en los lactantes de alto riesgo. Las recomendaciones actuales son mantener a estos lactantes con alimentación trófica durante varios días, seguidos de incrementos lentos de 10 -20 ml/kg/día, manteniendo un umbral bajo para suspender la alimentación si hay signos de intolerancia al alimento o inestabilidad clínica.

Tabla 1. Tsang (2005) y ESPHGHAN (2010) proporcionan las estimaciones más recientes.

Nutriente	Lactante de término	Lactante de término Tsang 2005		Niño prematuro ESPGHAN
		ELBW	PESO	1000g – 1800g
Energía (Kcal/kg)
Proteína (g/Kg)			3.4 -4,2	4,0 – 4,5 (<1,0Kg) 3,5-4,0 (1,0 – 1.8 Kg)
Sodio (mmol/kg)			3,0 – 5,0	3,0 – 5.0
Potasio (mmol/kg)		2,0 -3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3.5
Calcio (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Fosfato (mmol/kg)		2,0 – 4.5	2,0 – 4,5	1,9 – 2,9

Tabla 2. Sugiere régimen de alimentación en función de la gestación y de los grupos de riesgo

34 -36 semanas

Gestación u otro grupo de edad	Edad para iniciar la alimentación si está bien	Volúmenes enterales iniciales	Frecuencia inicial	Ritmo de aumento	Volumen final
23-25 semanas	Cuando es estable y se dispone de EBM	10-15ml/kg/día	Hora	10 – 15 ml/kg/dato	150 -180ml/kg/día
26-29 semanas	Cuando sea estable y se disponga de EBM	20-25 ml/kg/día	Hora	20 -25 ml/kg/día	150 – 180ml/kg/día
30-33 semanas	3-12 horas	60 ml/kg/día	Hora	30ml/kg/día	150 – 180ml/kg/día
<4 horas	60ml/kg/día	3 horas	30ml/kg/día	150 ml/kg/día
Prematuros no sanos/Alto riesgo	Considerar cuando la MBE esté disponible o >4 días	10 -15ml/kg/día	Hora o 2 horas	Nutrición enteral mínima hasta que el bebé se estabilice

Elección de la leche para la primera alimentación

La MBE materna sigue siendo la leche de primera elección para los bebés de MBPN. Las madres deben ser apoyadas activamente en la extracción de leche para sus bebés y se les debe mostrar cómo extraerla por un miembro experimentado del personal de enfermería . La leche de fórmula sólo debe utilizarse cuando la madre haya expresado claramente que no quiere amamantar, no esté en condiciones de extraerse debido a una enfermedad importante o en los casos en que la leche materna esté contraindicada. Siempre que sea posible, debe utilizarse una fórmula para prematuros en estos casos.

Considere la posibilidad de enriquecer la leche materna cuando el crecimiento no sea óptimo con MEBM.

Seguimiento del crecimiento y la nutrición

El seguimiento del crecimiento es de vital importancia en los bebés con MBPN. Cualquier alteración del crecimiento debe identificarse de forma precoz y deben tomarse medidas correctoras para optimizar la nutrición. Deben emplearse marcadores antropológicos y bioquímicos para el seguimiento. Se debe tomar el peso y el perímetro cefálico de todos los bebés y registrarlos en la tabla de crecimiento en el momento del ingreso. Posteriormente, estos parámetros deben controlarse semanalmente.

La longitud debe controlarse en todos los bebés prematuros cuyo peso sea inferior al 2º centil. Deben realizarse mediciones seriadas al menos mensualmente. Los análisis de sangre para los marcadores bioquímicos deben realizarse al menos una vez a la semana en los bebés de MBPN y deben incluir los niveles séricos de sodio, potasio, calcio, fosfato, urea, albúmina, fosfatasa alcalina, transaminasa alanina, bilirrubina y recuentos sanguíneos completos.

Minerales y micronutrientes

Los bebés prematuros/de MBPN suelen necesitar más sodio y fosfato que los bebés a término. Si están recibiendo leche materna pura, esto se puede complementar dándoles cloruro de sodio y dihidrógeno fosfato de sodio. Los bebés que reciben leche materna fortificada suelen recibir una cantidad suficiente de estos nutrientes y no necesitan ser suplementados.

Además, todos los bebés de MBPN deben ser suplementados con multivitaminas y ácido fólico una vez que alcanzan la alimentación completa. El hierro debe añadirse una vez que alcancen el mes de edad.

Individualización de la alimentación

La alimentación en los bebés prematuros/de bajo peso al nacer requiere comprender las necesidades individuales de los bebés y debemos desconfiar de las respuestas simples. Son un grupo complejo y heterogéneo y a menudo la alimentación de estos bebés se complica por la existencia de uno o más factores de riesgo. Por lo tanto, al iniciar la alimentación de estos bebés deben considerarse cuidadosamente sus necesidades individuales y los factores de riesgo. Si las necesidades nutricionales no se satisfacen a pesar de la adecuada fortificación de las fórmulas para prematuros/peso muerto, los dietistas deben participar en la formulación de los planes de alimentación.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines 2nd edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun et al. (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
3. Embleton ND (2008) ¿Cuándo debe iniciarse la alimentación enteral en los lactantes prematuros? Paediatr Child Health 18: 200-201.
4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. Pediatrics 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Beneficial effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal gastrointestinal function: Informe preliminar de un ensayo aleatorio. J Pediatr 112: 622-629.
6. Meetze WH, Valentine C, McGuigan JE, Conlon M, Sacks N, et al. (1992) Gastrointestinal priming prior to full enteral nutrition in very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 15: 163-170.
7. McGuire W, Bombell S (2008) Avance lento de los volúmenes de alimentación enteral para prevenir la enterocolitis necrotizante en lactantes de muy bajo peso al nacer. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001241.
8. Churella HR, Bachhuber WL, MacLean WC Jr (1985) Survey: methods of feeding low-birth-weight infants. Pediatrics 76: 243-249.
9. Malhotra AK, Deorari AK, Paul VK, Bagga A, Singh M (1992) Gastric residuals in preterm babies. J Trop Pediatr 38: 262-264.
10. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF (1990) Variability of abdominal circumference of premature infants. J. Pediatr Surg 25: 543-544.
11. Kempley S, Gupta N, Linsell L, Dorling J, McCormick K , et al. (2013) Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 99: F6-F11.
12. King C (2010) ¿Qué hay de nuevo en la alimentación enteral del bebé prematuro? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 95: F304-308.
13. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea TM (2008) Consumo de leche humana y alimentación enteral completa entre los bebés que pesan Pediatrics 121: e1528-1533.
14. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, et al. (2009) Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 29: 57-62.
15. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM (2007) Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 27: 428-433.
16. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S (2005) Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 115: e269-76.
17. Florendo KN, Bellflower B, van Zwol A (2009) Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula. J Perinatol 29: 106-111.
18. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H (2001) Ensayo aleatorio y multicéntrico de dos fórmulas diferentes para el avance de la alimentación enteral muy temprana en lactantes de peso extremadamente bajo. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: 155-159.