Esta semana vi a un paciente con una protuberancia/hernia discal L5-S1 que parecía ser un misterio para sus médicos pero que, de hecho, sólo tenía un problema ligeramente atípico que se presentaba de forma típica. Es decir, parecía un misterio que necesitaba un diagnóstico raro, pero en realidad, todo se alineaba fácilmente si se sabía qué buscar. Usemos esa historia para enseñarle sobre el disco L5-S1.

¿Qué es el disco L5-S1?

La parte baja de la espalda tiene muchos niveles diferentes, cada uno con un número. L5-S1 es el disco más bajo que se encuentra justo encima del coxis. Los discos son amortiguadores entre los huesos de la espalda (vértebras). Además, los nervios espinales salen cerca de los discos y en el caso de L5-S1, el nervio L5 sale hacia el lado mientras que el nervio S1 sale por debajo.

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¿Qué puede ocurrir con el disco L5-S1?

Recuerde que el disco está formado por un anillo exterior grueso con muchas fibras como las de una cebolla. Además, en su interior hay un gel más blando que retiene el agua (núcleo pulposo). Por lo tanto, todos los daños que pueden producirse en un disco L5-S1 giran en torno a lesiones del anillo que permiten que el núcleo empuje hacia fuera las fibras anulares (un abultamiento, protrusión o prolapso del disco) o que se salga un poco (una hernia o extrusión del disco) o que se salga completamente (secuestro del disco). En la imagen de la izquierda, también se ve un disco degenerado en la parte superior, que es cuando el anillo se golpea y el disco carece de la capacidad de retener el agua y comienza a colapsar.

Una hernia discal subligamentosa

A lo largo de la parte posterior de los discos hay un ligamento llamado PLL (ligamento longitudinal posterior). Piensa en él como un gran trozo de cinta adhesiva que recorre la parte posterior de la columna vertebral propiamente dicha (en la parte delantera del canal espinal). En la imagen de aquí (haga clic en ella para ver una versión más grande) está este ligamento en amarillo. Como puede ver, se expande un poco en cada espacio discal. Una hernia discal se produce cuando el gel más blando que vive en el interior del disco (núcleo pulposo) sale al exterior a través de un anillo dañado (la cubierta exterior del disco). Esto suele ir hacia un lado u otro del LPL y entra en contacto con los nervios espinales que salen de allí, lo que puede provocar dolor y ciática.

A veces la hernia discal se produce exactamente en el centro del disco y debajo de este ligamento (imagen aquí) (1). Cuando esto ocurre, se llama hernia discal «subligamentosa». En la imagen de la izquierda puede ver los diferentes tipos de hernias discales subligamentosas centrales. Una de las particularidades de este tipo de hernia discal es que a menudo no entra en contacto con los nervios y el espacio epidural. Así que las epidurales rutinarias con esteroides que deberían ayudar no lo hacen porque el disco está separado del medicamento inyectado por ese PLL.

Un típico paciente atípico

Mi paciente acaba de graduarse en la universidad con un título de contabilidad, pero el año pasado comenzó a notar dolor de espalda con entumecimiento y hormigueo en la parte inferior de su pie. Finalmente se hizo una resonancia magnética que mostró el mismo tipo de hernia discal subligamentosa que describo arriba. Rápidamente se le aplicó una epidural por médicos de fuera del estado y parecían desconcertados de que no respondiera. Así que vamos a profundizar en por qué la epidural no fue un jonrón para él.

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¿Qué es una epidural?

Las inyecciones epidurales de esteroides se han convertido en un pilar del tratamiento para las hernias discales y el dolor de espalda causado por el disco L5-S1 (2). En este caso, el médico toma una aguja y la guía con rayos X en tiempo real hasta la zona entre el disco y el nervio espinal. A continuación, inyecta un contraste radiográfico para asegurarse de que la medicación entrará en el espacio epidural. A continuación, se inyecta una dosis elevada de esteroides y anestesia. La buena noticia es que, al tratarse de una potente medicación antiinflamatoria, la ciática y el dolor de espalda suelen disminuir rápidamente. Sin embargo, hay inconvenientes en este enfoque de tratamiento que nos han llevado a utilizar un enfoque diferente, que voy a discutir más adelante. Sin embargo, para este paciente, no obtuvo el resultado típico. ¿Por qué?

¿Recuerda cuando dije que su disco estaba bajo el ligamento PLL? Como el material de su disco no se comunicaba con el espacio epidural, la medicación inyectada en ese espacio no podía actuar en ese punto. Por lo tanto, obtuvo un alivio mínimo de su dolor de espalda. Lamentablemente, sus médicos locales no reconocieron esto, lo que les llevó a poner más inyecciones que no eran necesarias.

¿Cuáles son los síntomas de una hernia discal en L5-s1?

Sir William Osler, uno de los padres de la medicina moderna, dijo una vez que si escuchas al paciente durante el tiempo suficiente te dirá el diagnóstico. Lo que quería decir es que a los médicos nos gusta hablar por encima de nuestros pacientes pensando que lo sabemos todo, pero si escucháramos más que habláramos, nuestros pacientes nos facilitarían el trabajo. Esa fue exactamente la situación, ya que este chico me dijo que tenía un problema de disco L5-S1, pero sus otros médicos en Nebraska no estaban escuchando.

Después de que no respondió a la epidural, sus médicos comenzaron a hacer todo tipo de otras pruebas y comenzaron a inyectar más cosas, incluyendo su articulación SI y los discos de la espalda baja (discograma). Sin embargo, esto es lo que me dijo eran sus síntomas que son todos relacionados con su problema de disco L5-S1:

• Entumecimiento en la pierna que fue a la parte inferior del pie. Este es el nervio S1 que se esperaría que fuera irritado por una hernia de disco L5-S1 central. El entumecimiento también puede ir hasta el dedo gordo del pie si su disco se hubiera salido más hacia un lado, que sería el nervio espinal L5.
• Dolor/tensión en los isquiotibiales, el lateral de la pierna y la pantorrilla. Estos son todos los músculos o áreas conectadas a los músculos (como el ITB) que se conectan de nuevo al nervio S1.
• Cuando empujé en sus vértebras en un examen, el único que causa dolor es L5-S1.

Así que me está diciendo que esta hernia de disco L5-S1 está causando su problema.

Dolor en otra parte-Nuevos síntomas que suben de la parte baja a la parte alta de la espalda y a las costillas

Como he dicho arriba, sus doctores se sorprendieron cuando no respondió a la epidural (a la que no debería haber respondido debido a la ubicación de su hernia de disco L5-S1), pero fueron positivamente apopléticos cuando empezó a tener nuevos dolores que subían a las costillas. Sin embargo, esto era de esperar si hubieran entendido la simple biomecánica del dolor lumbar. Permítame explicarlo.

Cuando usted tiene una protuberancia o hernia de disco L5-S1, eso irrita los nervios espinales locales L5 o S1. Algunas partes de estos nervios bajan por la pierna causando ciática. Sin embargo, otras partes se dirigen de nuevo hacia la columna vertebral y dicen a los músculos multifidus locales lo que tienen que hacer. Estos músculos son estabilizadores profundos de la columna vertebral que son fundamentales para mantener los huesos de la columna alineados mientras te mueves. La irritación a largo plazo de esos nervios espinales provoca la atrofia y el encogimiento de los músculos multifidus de la parte baja de la espalda (3) Lo que ocurre a continuación es predecible.

Una vez que esos músculos multifidus se encogen y la vértebra L5 empieza a tener un movimiento descuidado e incontrolado, el cuerpo pone en marcha los grandes músculos de la parte baja de la espalda para intentar apretarlo todo. El objetivo es proporcionar rigidez a todo el sistema que detiene parte del movimiento descuidado ta L5. Los pacientes suelen sentirlo como un espasmo en la espalda. Sin embargo, estos grandes músculos no están diseñados para permanecer tensos por mucho tiempo, así que eventualmente, se cansan y sus tendones se golpean causando un nuevo problema llamado tendinopatía.

¿Qué músculo grande de la columna estaba causando su problema? Se llama iliocostalis pars lumborum como se muestra aquí. Va desde la pelvis hasta la parte posterior de las costillas. Por eso sintió un nuevo dolor que se desarrollaba desde la espalda hasta la parte posterior de las costillas. Esto era de esperar debido a la atrofia del multífido que se veía claramente en su resonancia magnética, pero que no fue leída por el radiólogo. Por eso sus médicos ordenaron una resonancia magnética torácica completamente innecesaria.

¿Cómo se trata un disco L5-S1?

Este paciente condujo desde Nebraska hasta nuestra sede en Colorado para obtener respuestas que sus médicos locales no tenían. ¿Qué podemos hacer de forma diferente? Vamos a profundizar.

En primer lugar, ya no utilizamos altas dosis de esteroides para las epidurales. En su lugar, utilizamos los factores de crecimiento del paciente aislados de sus plaquetas sanguíneas o lo que se llama lisado de plaquetas (4). ¿Por qué inyectamos esa epidural en lugar de altas dosis de esteroides? Los esteroides dañan el tejido local, mientras que los factores de crecimiento plaquetarios pueden ayudar a reparar el tejido y también pueden controlar la inflamación durante más tiempo. Vea mi video abajo:

Luego, si eso no trabaja, entonces inyectaremos PRP de alta dosis (Plaquetas Super Concentradas) o células de vástago en su disco, como eso accederá el área dañada que no comunica con su espacio epidural. Aunque sus médicos anteriores hicieron una prueba así llamada discograma, no lograron inyectar nada que pudiera ayudar a reparar el disco. Para ver como es ese procedimiento, vea mi video abajo:

Finalmente, su multifidus es también atrofiado, así que inyectaremos eso usando la guía de ultrasonido con PPP (Plasma Pobre de Plaquetas) como eso ha sido mostrado en estudios para ser mejor en la reparación de músculo. También usaremos la guía de ultrasonido para inyectar los tendones golpeados de su músculo iliocostalis.

¿El resultado? Al final del día, este paciente tiene un problema típico de disco L5-S1 que se presentó de la manera normal, pero debido a que está en una posición un poco atípica (bajo el ligamento PLL) no respondió a las inyecciones epidurales. Eso llevó a sus médicos a una búsqueda inútil porque nunca le escucharon lo suficiente como para que les dijera lo que estaba mal. Tampoco tenían la experiencia necesaria para ver cómo se desarrollaba su problema y cómo tratarlo con técnicas de medicina regenerativa.

(1) Appel B. Nomenclatura y clasificación de la patología discal lumbar. Neuroradiology. 2001 Dic;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbar Epidural Steroid Injections. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Publicado el 13 de julio de 2016. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. El papel del multífido lumbar en la lumbalgia crónica: una revisión. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p siguiente 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Publicado 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5