Los principales síntomas de la fibromialgia son el dolor muscular, la rigidez y la fatiga muscular. En 1981, cuando comenzamos nuestros estudios sobre la fibromialgia, teníamos muchos pacientes con estos síntomas en nuestra clínica. Ninguno de ellos tenía artritis ni signos de inflamación en el laboratorio, que es la llave que abre la puerta a la unidad de reumatología. Los pacientes con fibromialgia en nuestros propios estudios fueron todos diagnosticados según los criterios de Yunus desde 1981 hasta 1990 y según los criterios del ACR desde 1990 .

Las primeras preguntas que deben hacerse son estas: ¿Cuándo sentimos dolor en los músculos? ¿Qué tipo de cambios en el tejido muscular producen dolor? ¿Existe alguna evidencia de que tales cambios existen en el músculo en la fibromialgia?

Las fibras musculares no están provistas de nociceptores . Los trastornos musculares crónicos degenerativos no son dolorosos. La inflamación puede causar la sensibilización de los receptores del dolor, pero por otro lado la polimiositis puede existir sin dolor. La hipoxia en combinación con el trabajo muscular provoca dolor, así como agotamiento energético.

A finales de los años 80 realizamos varios estudios para averiguar si había alguna contribución periférica al dolor de la fibromialgia. Se insertó un catéter epidural en los pacientes. Según el método introducido por Cherry et al. , se administró a los pacientes suero fisiológico dos veces, seguido de un opioide, se les administró naloxona por vía intravenosa y, por último, un anestésico local (lidocaína) . Los nueve pacientes fueron colocados en un ergómetro de bicicleta y se les pidió que hicieran ejercicio a una intensidad del 40 y el 80% de su consumo máximo de oxígeno . Estos estudios demostraron que los pacientes no respondieron al placebo, pudieron trabajar sin ningún aumento del dolor durante la administración del opiáceo, y cuando se les administró el anestésico local todos estuvieron libres de dolor. La conclusión fue que probablemente existe un componente periférico en la fibromialgia.

Debido a que los principales síntomas de la fibromialgia (dolor, rigidez y fatiga) se localizan en los músculos -al menos según los pacientes- se han estudiado biopsias musculares, principalmente del músculo trapecio. También se han tomado biopsias de los músculos deltoides, braquiorradial, tibial anterior y cuádriceps. Se han realizado estudios de microscopía óptica, histoquímica y electrónica, así como análisis específicos de, por ejemplo, el contenido de sustancia P en las biopsias musculares, que está aumentado en el músculo de la fibromialgia. Se ha medido la serotonina mediante el uso de microdiálisis en el músculo masetero y se ha comprobado que es mayor en los pacientes con fibromialgia que en los controles.

Los estudios de biopsia muscular han sido realizados por nuestro grupo, así como por Yunus y otros, Bartels y Danneskiold-Samsoe, Kalyan Raman y otros, Pongratz y Spath y Drewes y otros. Drewes et al. estudiaron el músculo cuádriceps mediante microscopía electrónica, y en la mayoría de los casos encontraron mangas vacías de la membrana basal, daño celular manifestado como inclusiones de lipofucsina, y mitocondrias con patrones irregulares de cristae. Los estudios con microscopio electrónico también han sido realizados por Kalyan Raman y otros, Fassbender y Wegner, Yunus y otros y Lindman y otros, y estos estudios han mostrado anormalidades mitocondriales menores.

En general, no ha habido signos de degeneración o regeneración o inflamación. En varios estudios se ha informado de la atrofia de las fibras de tipo 2. Se han determinado las frecuencias de las fibras de tipo 1 y de tipo 2 en pacientes y controles, así como el área transversal media de las fibras, y no se han encontrado diferencias. La mayoría de los estudios se han realizado en la parte superior del músculo trapecio. Los estudios del trapecio normal indican un suministro relativamente pobre de capilares, así como una baja densidad de volumen mitocondrial en comparación con los músculos de las extremidades . En el trapecio normal hay algunas diferencias entre hombres y mujeres, ya que las mujeres tienen áreas transversales más pequeñas tanto de las fibras de tipo 1 como de las de tipo 2. Dado que la densidad de volumen mitocondrial de un músculo está directamente relacionada con su capacidad de resistencia, nuestros resultados podrían indicar una capacidad oxidativa relativamente baja de las fibras musculares y, por tanto, poca capacidad para el trabajo de resistencia.

La presencia de fibras apolilladas y de color rojo rajado indica una distribución y proliferación desigual de las mitocondrias. La acumulación de mitocondrias se observa en la tinción de tricrómico de Gomori, y esto da el aspecto desgarrado. La proliferación mitocondrial puede ser un fenómeno compensatorio en los trastornos o estados fisiopatológicos que afectan al metabolismo oxidativo. Las fibras rojas rasgadas parecen estar relacionadas con un suministro insuficiente de sangre, como demostraron Heffner y Barron en 1978.

Las fibras rojas rasgadas y apolilladas no son específicas de la fibromialgia, sino que se observan a menudo en los trastornos neuromusculares crónicos. También se han encontrado en controles. Las fibras rojas desiguales también se encuentran en el dolor crónico localizado del hombro, predominantemente en el lado doloroso y si el paciente ha estado expuesto a cargas estáticas. También pueden encontrarse en la polimialgia reumática, las enfermedades mitocondriales y la isquemia experimental.

La microcirculación muscular puede medirse de diferentes maneras. Lund et al. utilizaron un electrodo multipunto de oxígeno en la superficie del músculo en 10 pacientes y ocho controles. Se estudiaron los músculos trapecio y braquiorradial. Se encontró una distribución patológica de los valores de presión de oxígeno tisular en todos los pacientes, pero sólo en uno de los controles. Estos resultados indican una microcirculación capilar anormal, al menos en la zona del punto sensible. También se ha examinado el flujo sanguíneo en la zona del punto sensible utilizando un electrodo de aguja intramuscular, y se encontraron valores más bajos en los pacientes.

Se examinó la densidad capilar en el músculo trapecio en 10 pacientes y nueve controles, y no se encontraron diferencias entre los dos grupos . Lindh et al. examinaron el músculo vasto lateral y encontraron una menor densidad de capilares (número de capilares por fibra y por mm2) en los pacientes con fibromialgia. Lindman et al. encontraron un mayor grosor del endotelio de los capilares de los pacientes con fibromialgia. Fassbender y Wegner observaron cambios similares en 1973. Estos cambios se deben o son la causa de la hipoxia localizada. Estos hallazgos son similares a los de Gidlöf y otros, que observaron una alteración de los capilares musculares de las extremidades tras una isquemia inducida por un torniquete. Los cambios endoteliales también se encontraron en los controles, pero fueron más frecuentes en la fibromialgia. El flujo sanguíneo muscular también ha sido examinado por Bennett et al. utilizando el aclaramiento de xenón 133, y se encontraron valores más bajos en la fibromialgia.

La microcirculación en el músculo está controlada por metabolitos producidos localmente, el sistema nervioso simpático y factores humorales. Cuando ocho pacientes recibieron un bloqueo del ganglio estrellado con el anestésico local bupivacaína, los pacientes con bloqueo simpático total no tenían dolor ni puntos sensibles en el brazo. El bloqueo simulado no tuvo este efecto. Larsson et al. estudiaron el flujo sanguíneo con una técnica Doppler láser en el músculo trapecio en pacientes con dolor de hombro en un solo lado. En el lado sin dolor se produjo un aumento del flujo sanguíneo a medida que aumentaba la carga. Sin embargo, en el lado doloroso, el flujo sanguíneo no aumentó al aumentar la carga. Esto también indica una alteración de la regulación local de la microcirculación.

Se analizaron los niveles de ATP y fosfocreatina en biopsias musculares del trapecio y del músculo tibial anterior en pacientes con fibromialgia y en el músculo trapecio de controles sanos, y se encontraron valores más bajos en los pacientes que en los controles.

Los estudios que utilizan la espectroscopia de resonancia magnética (MRS) han producido resultados diferentes de los estudios de las biopsias musculares. Los estudios de MRS se llevaron a cabo en diferentes circunstancias y en diferentes músculos.

En nuestra clínica, los pacientes con fibromialgia y los controles fueron estudiados durante el reposo y bajo diferentes cargas de trabajo. En reposo y bajo carga submáxima no hubo diferencias entre los dos grupos, pero bajo carga máxima los pacientes produjeron sólo la mitad de trabajo que los controles (A. Bengtsson et al., enviado para su publicación). La reducción del pH fue la misma en los controles y en los pacientes, como, por ejemplo, han comprobado también Vestergaard-Poulsen et al. Así pues, los pacientes alcanzaron el nivel de reducción del pH en el que el dolor y la fatiga inhiben el trabajo después de un tiempo mucho más corto y con una carga de trabajo menor en comparación con los controles. Park et al. encontraron valores más bajos de ATP en reposo en pacientes con fibromialgia . Las enzimas oxidativas fueron estudiadas por Lindh et al. , que encontraron que la 3-hidroxi CoA deshidrogenasa y la citrato sintasa eran más bajas en los pacientes que en los controles.

La contracción voluntaria máxima ha sido examinada en la fibromialgia en varios estudios, y en todos ellos se encontró una reducción de la fuerza muscular, pero cuando el músculo fue estimulado eléctricamente se encontraron valores normales. Jacobsen et al. encontraron una reducción significativa de la fuerza isométrica e isocinética en el músculo cuádriceps. Mengshoel et al. evaluaron la fuerza de agarre en la mano dominante y encontraron una reducción significativa de la resistencia muscular, evaluada mediante presión de agarre máxima repetida, trabajo de resistencia dinámica y trabajo de resistencia estática.

Bäckman et al. presentaron pruebas de que la reducción de la fuerza se debía a una activación central alterada de las unidades motoras. En un estudio realizado por Elert et al. , se pidió a los pacientes y a los controles que realizaran 100 flexiones repetidas del hombro. La EMG se controló simultáneamente. No se registró el dolor ni la percepción del esfuerzo. Sin embargo, este estudio mostró que los pacientes con fibromialgia tenían actividad EMG entre las contracciones musculares. Una hipótesis es que esto se debió al prolongado tiempo de relajación registrado en la fibromialgia . Cuando el músculo no se relaja entre las contracciones, la microcirculación del músculo podría verse afectada.

Cuando la microcirculación y el metabolismo del músculo se ven afectados, puede surgir dolor muscular en el trabajo, pero los pacientes con fibromialgia tienen dolor en reposo, así como dolor generalizado y alodinia que no puede explicarse por los resultados de las biopsias musculares. El dolor no puede explicarse por los resultados de las biopsias musculares si no existe un estado de sensibilización central.

Los análisis farmacológicos del dolor en la fibromialgia mostraron que todos los pacientes estaban libres de dolor tras el bloqueo epidural . El dolor en reposo desapareció, al igual que los puntos sensibles.

Se analizaron los efectos de la infusión intravenosa de morfina, lidocaína, ketamina y placebo en 18 pacientes. Sólo dos pacientes respondieron al placebo . Trece respondieron a uno o varios fármacos pero no al placebo. Sólo tres pacientes no respondieron a ningún fármaco ni al placebo. Trece pacientes respondieron a la ketamina, que bloquea los receptores NMDA (N-metil-d-aspartato). Esto apunta a la sensibilización central como un factor importante en la fibromialgia y a la probabilidad de que diferentes pacientes con fibromialgia tengan probablemente diferentes mecanismos de dolor.

Sörensen et al. estudiaron el dolor muscular inducido experimentalmente mediante la infusión de solución salina hipertónica y demostraron que la hiperalgesia en la fibromialgia está presente en el músculo sin dolor. En el líquido cerebral, la concentración de sustancia P es mayor en los pacientes con fibromialgia que en los controles, y estos hallazgos han sido confirmados por Russell.

Los estudios de biopsia muscular muestran que no hay cambios específicos de forma concluyente para la fibromialgia. Sin embargo, las fibras apolilladas, las fibras rojas rasgadas y la atrofia de las fibras de tipo 2 indican que los músculos están implicados en la patogénesis de la fibromialgia. Los estudios mencionados anteriormente indican que la regulación de la microcirculación está perturbada en la fibromialgia de una manera que podría conducir a la sensibilización de los nociceptores intramusculares. Mi conclusión a partir de los estudios sobre el metabolismo muscular en la fibromialgia es que existe un defecto que no se observa en reposo y cuando el paciente trabaja a una carga submáxima, sino que se observa bajo carga máxima y bajo contracción estática.

Los mecanismos del dolor no son los mismos en todos los pacientes con fibromialgia. Puede que esto nos confunda a todos porque se ven diferentes pacientes de fibromialgia según trabajemos en una unidad de reumatología, en una consulta general o en una clínica psiquiátrica.

Sin embargo, en la mayoría de los pacientes existe un estado de sensibilización central. En estos pacientes, los cambios en los músculos, como los cambios mitocondriales, un cambio en la microcirculación y/o un cambio en el metabolismo muscular, podrían sensibilizar los nociceptores musculares y, por lo tanto, causar dolor, fatiga y debilidad muscular.

Es importante que comprendamos las influencias de otros mecanismos de dolor crónico, como las vías inhibidoras y facilitadoras del dolor, y los procesos corticales y subcorticales implicados en el establecimiento del dolor crónico. Será necesario estudiar tanto los factores periféricos como los centrales antes de lograr una comprensión completa del dolor en la fibromialgia.

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