BRIEF COMMUNICATION

Año : 2019 | Volumen : 6 | Número : 1 | Página : 72-75

>

La claudicación: El signo clínico más antiguo de la medicina
Rakesh Agarwal1, Rashmi Baid2, Dhurjati Prasad Sinha1
1 Departamento de Cardiología, IPGME y R, Calcuta, Bengala Occidental, India
2 Instituto de Fertilidad del Genoma, Calcuta, Bengala Occidental, India

Dirección de correspondencia:
Rakesh Agarwal
IPGME y R y SSKM Hospital, Kolkata, West Bengal
India

Fuente de apoyo: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno

Comprobar

DOI: 10.4103/cjhr.cjhr_68_17

Cómo citar este artículo:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. El palillo: El signo clínico más antiguo de la medicina. CHRISMED J Health Res 2019;6:72-5

Cómo citar esta URL:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing: El signo clínico más antiguo de la medicina. CHRISMED J Health Res 2019 ;6:72-5. Disponible en: https://www.cjhr.org/text.asp?2019/6/1/72/252296

Introducción

El clubbing ha sido considerado como un signo ominoso a lo largo de los siglos, a menudo significando la presencia de una terrible enfermedad interna. El hipocratismo se describe como una hinchazón bulbosa y uniforme de la falange terminal de un dedo. La proliferación y el edema del tejido conjuntivo provocan la pérdida del ángulo normal entre la uña y el lecho ungueal. Otros sinónimos son uñas hipocráticas, disacromelia, dedo de Trommelschlagel, hipocratismo digital, uñas de reloj, dedos de baqueta, dedos de pico de loro y uñas de cabeza de serpiente. El hipocratismo suele ser adquirido y a menudo reversible. Además, el hipocratismo es indoloro a menos que se asocie a una osteoartropatía hipertrófica (HOA). La HOA se caracteriza por la periostitis de los huesos largos, el dolor articular y el hipocratismo. Puede ser primaria (herencia autosómica dominante) o secundaria a una enfermedad subyacente,

Figura 1: Palo de las extremidades superiores e inferiores Haga clic aquí para ver

Revisamos la historia, epidemiología, fisiopatología, características clínicas y significado de este signo de gran valor clínico en medicina.

Epidemiología

La frecuencia exacta del hipocratismo debido a diversas causas sigue siendo desconocida. Se dice que está presente en el 1% de los ingresos de medicina interna y que se asocia a una enfermedad grave en casi el 40%. Alrededor del 2% de los voluntarios sanos pueden tener palos. Casi el 75%-80% de los casos se asocian a trastornos pulmonares crónicos, el 10%-15% a enfermedades cardiovasculares, el 5%-10% a enfermedades hepáticas y gastrointestinales crónicas y, por último, el 5%-10% a afecciones diversas.

Historia

El hipocratismo digital se considera el signo clínico más antiguo de la medicina. El palillo de tambor fue probablemente descrito por primera vez por Hipócrates en el siglo V a.C. en asociación con un empiema crónico. Escribió: «las uñas aparecen curvadas y el paciente sufre como si tuviera pus dentro». A finales del siglo XIX, Bamberger y Marie denominaron HOA pulmonar a la proliferación perióstica de los huesos tubulares que acompañan al clubbing; posteriormente, se eliminó el sufijo «pulmonar» por razones obvias.
Rice y Rowland describieron la relación entre la profundidad de las falanges distales y las interfalángicas de >1:1 como signo de clubbing en 1961. Lovibond describió el signo de Lovibond en 1938, Schamroth demostró la obliteración de la ventana en forma de diamante formada por las superficies dorsales opuestas de las falanges terminales en él mismo, después de haber sufrido tres episodios de endocarditis infecciosa.

Patofisiología

Ninguna teoría puede explicar todas las causas del clubbing. Se dice que el factor de crecimiento endotelial vascular desempeña un papel clave. Producido en diversas neoplasias y estimulado por la hipoxia, se sabe que induce la hiperplasia vascular, el edema y la proliferación de fibroblastos u osteoblastos que conducen al clubbing,,
Una teoría sugiere que los megacariocitos y los grupos de plaquetas causan el clubbing. Los megacariocitos se liberan continuamente de la médula ósea y se fragmentan en plaquetas en el lecho capilar pulmonar. En las derivaciones derecha-izquierda y en el bronquio carcinoma, estos megacariocitos o fragmentos de megacariocitos sortean los capilares pulmonares. Del mismo modo, se forman grandes cúmulos de plaquetas en las grandes arterias o en el lado izquierdo del corazón en afecciones como la endocarditis bacteriana subaguda o el aneurisma subclavio. Estos llegan a las puntas de los dedos a través del torrente sanguíneo y liberan el factor de crecimiento derivado de las plaquetas que, a su vez, conduce a la hipertrofia del tejido conectivo y a la formación de palos.,
También se ha implicado a la hormona del crecimiento. Un mecanismo neural que involucra al sistema vagal es consistente con el hecho de que el clubbing podría revertirse con la vagotomía. Este reflejo neurocirculatorio conduce a un aumento del flujo sanguíneo y al consecuente hipocratismo.,

Elección del signo

El hipocratismo suele desarrollarse primero en el pulgar y el índice. El clubbing temprano puede detectarse utilizando el signo de la «uña flotante» y el «signo del perfil».

El signo de la uña flotante se demuestra aplicando presión en la raíz de la placa ungueal. Normalmente, la presión no produce ningún movimiento allí. En el caso de los palos se produce un movimiento hacia el hueso. El signo del perfil se refiere al aumento del ángulo entre la placa ungueal y la piel que recubre la parte proximal de la falange distal (ángulo de Lovibond). El ángulo aumenta más de 180° en comparación con el ángulo normal de <160°. La obliteración del ángulo entre la uña y el lecho ungueal es el primer signo del clubbing y es una característica constante,,
El signo de Schamroth consiste en colocar los dos pulgares de las manos del paciente espalda con espalda con las dos puntas de los dedos y las articulaciones interfalángicas alineadas. Normalmente, se aprecia un área en forma de diamante. En el caso del clubbing, este espacio vacío se pierde. Este signo tiene un gran valor para diferenciar el clubbing del pseudoclubbing,,
En fases avanzadas, la uña adopta un aspecto anormalmente convexo conocido como uña de «cristal de reloj». Más adelante, toda la falange distal se agranda y se vuelve bulbosa y se asemeja a una baqueta.
Se dice que el clubbing tiene cuatro grados:

1. La fluctuación es positiva debido al aumento de la proliferación de células en la base de la uña con obliteración del ángulo onicodérmico
2. Grado 1+ – aumento de los diámetros anteroposterior y transversal de las uñas
3. Grado 2+ – aumento del tejido pulpar que da lugar a la apariencia de pico de loro o baqueta
4. Grado 3+ – HOA.

Con la HOA, el paciente puede quejarse de dolor profundo en las extremidades distales, peor por la noche y en la dependencia. Puede haber sensibilidad, calor, enrojecimiento o edema en los huesos largos distales, especialmente en las espinillas. Posteriormente pueden observarse cambios autonómicos como rubor, sudoración o escaldado en las manos y los pies afectados.,

Significado clínico

El síndrome de HOA puede ser el primer indicio clínico de una enfermedad grave subyacente. Sin embargo, es fácil que se pase por alto en un examen clínico rutinario. El desarrollo del hipocratismo tarda años, aunque en ocasiones se desarrolla de forma repentina. Las causas se enumeran en . El clubbing puede ser ocasionalmente unilateral o unidigital…,, El clubbing diferencial se refiere al clubbing presente en los dedos de los pies pero no en los de las manos y puede verse en la coartación de la aorta o en el conducto arterioso persistente con inversión de la derivación,

Tabla 1: Causas del clubbing Haga clic aquí para ver

Tabla 2: Causas del clubbing unilateral Haga clic aquí para ver

Tabla 3: Causas del hipocratismo unidigital Haga clic aquí para ver

Aunque el hipocratismo puede observarse en cualquier tipo de cáncer de pulmón, se presenta con frecuencia con los escamosos y los adenocarcinomas y con menor frecuencia con el carcinoma de células pequeñas. Es muy importante tener en cuenta otros síntomas de HOA junto con el hipocratismo, porque el 90% de los adultos con el síndrome de HOA completo y no familiar tienen o desarrollarán una neoplasia maligna,
La tuberculosis (TB) aislada no causa hipocratismo, aunque se dice que ocurre con la TB cavitante, en la coinfección TB pulmonar/VIH y con la bronquiectasia sobrevenida, En un estudio ugandés, el 30% de los pacientes afectados con TB pulmonar con esputo positivo y sólo el 2% de los voluntarios sanos tenían hipocratismo. Sin embargo, se demostró que no estaba relacionado con la enfermedad del VIH concomitante, la extensión radiográfica de la enfermedad y el estado nutricional, evaluado por los niveles de albúmina. El mal estado de rendimiento y los antecedentes de tuberculosis previa se asociaron con el hipocratismo.
Se ha dicho que el hipocratismo de un solo dedo se produce con un tumor subungueal, un pseudoquiste o un osteoma osteoide. El seudoclubbing generalizado puede observarse con cualquier acroosteólisis causante de enfermedad.

Pronóstico

El clubbing se ha considerado un signo de mal pronóstico, lo que significa que la enfermedad está en una fase avanzada. Esto se ha demostrado en pacientes con anemia falciforme, fibrosis pulmonar, asbestosis, fibrosis quística, enfermedad de Graves, neumonitis por hipersensibilidad y tuberculosis.,, Sin embargo, el pronóstico del clubbing depende también del proceso subyacente. El tratamiento de la enfermedad primaria a menudo conduce a la resolución completa del clubbing y es actualmente el único tratamiento reconocido para el clubbing. Esto se ha demostrado con la enfermedad de Crohn, los tumores pleurales, el síndrome hepatopulmonar con trasplante, así como con la terapia antimicrobiana contra el whipworm,
La nueva aparición del clubbing en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica suele implicar el desarrollo de un carcinoma broncogénico siempre que se hayan descartado las bronquiectasias y los abscesos pulmonares asociados. Del mismo modo, el desarrollo de hipocratismo con cianosis en pacientes con enfermedades acianóticas congénitas suele implicar una reversión de la derivación y un mal pronóstico.

Conclusión

El valor del hipocratismo como signo clínico distintivo con todas sus características notables siempre da lugar a un debate interesante. Su valor como ventana a la medicina interna no puede ser exagerado. Ha hipnotizado a los clínicos durante siglos y con razón. Con la investigación y la literatura contemporáneas y con los nuevos conocimientos sobre su patogénesis, las nuevas terapias en forma de tratamiento antiplaquetario y anticitocinas pueden ser útiles algún día en el tratamiento del clubbing. Hasta entonces, no podemos sino maravillarnos de su utilidad clínica y su rica herencia.
Apoyo financiero y patrocinio
Nulo.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.

	McPhee SJ. Clubbing. En: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editores. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd ed., Ch. 44. Boston: Butterworths; 1990. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK366/. .
	Lyons AS, Petrucelli RJ. Medicine: An Illustrated History. New York: Abrams INC Publishers; 1978. p. 216.
	Myers KA, Farquhar DR. El examen clínico racional. ¿Tiene este paciente clubbing? JAMA 2001;286:341-7.
	Martínez-Lavín M, Matucci-Cerinic M, Jajic I, Pineda C. Osteoartropatía hipertrófica: Consenso sobre su definición, clasificación, evaluación y criterios diagnósticos. J Rheumatol 1993;20:1386-7.
	Spicknall KE, Zirwas MJ, English JC 3rd. Clubbing: Una actualización sobre el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, la fisiopatología y la relevancia clínica. J Am Acad Dermatol 2005;52:1020-8.
	Vandemergel X, Renneboog B. Prevalencia, etiologías e importancia del clubbing en un departamento de medicina interna general. Eur J Intern Med 2008;19:325-9.
	Ddungu H, Johnson JL, Smieja M, Mayanja-Kizza H. Digital clubbing in tuberculosis – Relationship to HIV infection, extent of disease and hypoalbuminemia. BMC Infect Dis 2006;6:45.
	Martínez-Lavín M. Explorando la causa del signo clínico más antiguo de la medicina: El palillo de los dedos. Semin Arthritis Rheum 2007;36:380-5.
	Boyer-Duck E, Dajer-Fadel WL, Hernández-Arenas LÁ, Macías-Morales MP, Rodríguez-Gómez A, Romo-Aguirre C, et al. Síndrome de Pierre-Marie-Bamberger y tumor fibroso solitario: Una asociación poco frecuente. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2018;26:154-7.
	Chakraborty RK, Sharma S. Osteoartropatía hipertrófica secundaria. En: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513342/. .
	Schamroth L. Personal experience. S Afr Med J 1976;50:297-300.
	Rajagopalan M, Schwartz RA. Assessment of clubbing. Londres: BMJ Publishing Group Ltd.; 2015. Disponible en: http://www.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/623.html. .
	Dickinson CJ, Martin JF. Megacariocitos y aglomeraciones de plaquetas como causa de los dedos en palillo de tambor. Lancet 1987;2:1434-5.
	Gantait K. Idiopathic clubbing – A typical presentation. J Assoc Physicians India 2012;60:116.
	Rao BN. Examen clínico en cardiología. Nueva Delhi: Elsevier; 2014.
	Kurzrock R, Cohen PR. Síndromes paraneoplásicos cutáneos en tumores sólidos. Am J Med 1995;99:662-71.
	Santiago MB, Lima I, Feitosa AC, Braz Ade S, Miranda LG. Pseudoclubbing: ¿Es diferente del clubbing? Semin Arthritis Rheum 2009;38:452-7.
	Adekile AD. Tensión arterial de oxígeno, hemoglobina F y difosfoglicerato de glóbulos rojos en pacientes con anemia de células falciformes con palos digitales. Ann Trop Pediatr 1989;9:165-8.
	Marrie TJ, Brown N. Clubbing de los dedos. Am J Med 2007; 120:940-1.

Figuras