Las píldoras anticonceptivas orales (PAO) pueden ser una opción de tratamiento eficaz para las mujeres con acné, pero es esencial conocer los riesgos e identificar a las candidatas ideales para el tratamiento. A continuación, los expertos analizan cuándo los ACO son la opción adecuada, qué pacientes son candidatos ideales, las barreras al tratamiento y la importancia de la educación y el cribado de los pacientes.

¿Cuándo están indicadas las píldoras anticonceptivas orales en el tratamiento del acné? ¿Quién es el candidato adecuado para el tratamiento?

«Los anticonceptivos orales combinados (AOC) son un tratamiento útil para las mujeres, ya sea solos o en combinación con otras terapias contra el acné. La aprobación de la FDA exige que se utilicen en mujeres que también deseen un método anticonceptivo», afirma la doctora Linda Stein Gold, directora de investigación clínica en dermatología del Sistema de Salud Henry Ford de Detroit y jefa de división de dermatología del Sistema de Salud Henry Ford de West Bloomfield, MI. «Hay una serie de contraindicaciones para el uso de los AOC (por ejemplo, embarazo, hipertensión) y consideraciones especiales (por ejemplo, tabaquismo, enfermedad hepática). Los AOC han demostrado ser eficaces tanto en las lesiones inflamatorias como en las comedonales».

El Dr. Andrew Krakowski, dermatólogo pediátrico y de adolescentes que ejerce en Bryn Mawr, Pensilvania, dice que considerará la posibilidad de añadir ACO al arsenal del acné en el caso de mujeres con acné moderado o grave. Y aunque normalmente le gusta considerar los antibióticos orales antes de los ACO, explica que a menudo aborda el concepto de utilizar ambos «medicamentos sistémicos» al mismo tiempo para ofrecer opciones al paciente y para iniciar la conversación sobre la posibilidad de tratar con ACO, una conversación que espera que continúe en casa con la familia del paciente además de la conversación en su consulta.

«En realidad, casi se puede entrar en la sala de exploración y saber si el paciente se beneficiaría de los ACO: Las lesiones de acné centradas en las zonas de la mandíbula y la barbilla son signos reveladores. Los antecedentes de acné «exacerbado» que coinciden con los ciclos menstruales -especialmente los períodos que son particularmente largos y dolorosos- también son una pista clínica útil», dice el Dr. Krakowski.

Los anticonceptivos orales pueden beneficiar a cualquier mujer con acné que no tenga una contraindicación, dice la Dra. Julie Harper, profesora clínica asociada de dermatología en la Universidad de Alabama-Birmingham. Para el tratamiento del acné, la Dra. Harper dice que la píldora anticonceptiva debe ser una píldora combinada, que combine estrógenos y una progestina, y añade que se aconseja que los dermatólogos no incorporen los ACO en el plan de tratamiento de sus pacientes más jóvenes. El tratamiento con ACOs debe retrasarse hasta dos años después de la menarquia.

«Aparte de los riesgos potenciales, lo más negativo de un ACO para el acné es que el tratamiento es a largo plazo», explica el doctor Harper. «Por lo tanto, estos tratamientos son mejores para las mujeres que también desean la anticoncepción y que planean permanecer con el ACO durante largos períodos de tiempo».

Joshua Zeichner, MD, Director de Investigación Cosmética y Clínica del Departamento de Dermatología del Hospital Mount Sinai está de acuerdo en que los ACO son una buena opción para las pacientes femeninas que sufren un acné resistente a los tratamientos tradicionales y que también desean la anticoncepción.

Los anticonceptivos orales han sido durante mucho tiempo una opción terapéutica para el tratamiento del acné en las pacientes adecuadas, pero ¿se utiliza esta opción terapéutica lo suficiente en dermatología? ¿Por qué?

Hay varios ACOs aprobados por la FDA para el acné, y los ACOs ofrecen una opción de tratamiento que no contribuye a la resistencia a los antibióticos. Por lo tanto, el Dr. Harper dice que los dermatólogos deberían considerar la prescripción de más ACO para el acné. «Se pasan por alto porque los dermatólogos no siempre saben cómo prescribirlos adecuadamente, cómo aconsejar a los pacientes sobre los riesgos y los beneficios, y los prescriptores tienen ideas erróneas sobre el tipo de estudio que debe realizarse antes de iniciar el tratamiento con ACO», explica.

El Dr. Stein Gold está de acuerdo en que muchos dermatólogos se sienten incómodos recetando anticonceptivos orales combinados para el acné. «Hay una serie de contraindicaciones y circunstancias especiales que deben revisarse antes de prescribirlos», dice, y añade que no es necesario realizar una prueba de Papanicolaou y un examen antes de iniciar la terapia.

El Dr. Zeichner dice que cree que sólo una minoría de dermatólogos prescriben realmente píldoras anticonceptivas para el tratamiento del acné. «Muchos no están familiarizados con los productos de marca o genéricos o pueden no sentirse cómodos con los riesgos potenciales asociados a las píldoras. Puede ser más fácil para el dermatólogo derivar a la paciente al ginecólogo, por lo que no están recetando ellos mismos las píldoras anticonceptivas»

¿Cuáles son algunas de las mayores barreras para prescribir este tratamiento? Están los pacientes preocupados por los efectos secundarios o los riesgos? En caso afirmativo, ¿qué riesgos/efectos secundarios les preocupan más a las pacientes?

Una de las principales barreras para el uso de los ACO puede ser las creencias personales de las pacientes y sus familias, afirma el Dr. Krakowski. «Es una gran responsabilidad comprometerse con una medicación ‘sistémica’ que debes tomar no sólo durante unas semanas o meses, sino, potencialmente, durante años. Saber que la medicación actúa como una hormona que altera otros aspectos de su fisiología ‘normal’ plantea preguntas y preocupaciones obvias, la mayoría de las cuales pueden ser apaciguadas con un buen corazón a corazón», dice.

El Dr. Zeichner ve las mismas barreras en su consulta. «A muchas mujeres les preocupa la idea de tratamientos a largo plazo con cualquier medicamento. Pueden oponerse al uso de hormonas que pueden afectar a sus cuerpos, así como a los posibles efectos secundarios que incluyen cambios en el estado de ánimo, aumento de peso o sensibilidad en las mamas», explica.

El aumento de peso, en particular, preocupa a la mayoría de las pacientes, coinciden los encuestados. «Hay que tranquilizar a las pacientes diciéndoles que los ACOs no deberían causar grandes cambios de peso, ni hacia arriba ni hacia abajo», dice el Dr. Harper.

Otro obstáculo importante es la preocupación médico-legal que conlleva la prescripción de ACO, dice el Dr. Krakowski. A algunos médicos les preocupa el riesgo de que una paciente sufra un derrame cerebral o desarrolle un cáncer de mama. «No estoy minimizando el riesgo (aunque personalmente creo que es exagerado). Sin embargo, los ACO son uno de los medicamentos más estudiados que conoce el ser humano. Décadas de uso en una población particularmente vulnerable me han llevado a sentirme muy segura en cuanto a su prescripción. Suelo consultar a mis colegas de obstetricia y ginecología o de hematología siempre que hay una señal de alarma, pero en la mayoría de los casos no tengo problemas para recetar ACO por mi cuenta», afirma.

¿Cómo educa a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios y riesgos para asegurarse de que entienden la relación riesgo-beneficio y la eficacia de este tratamiento?

Siempre es importante discutir los riesgos y beneficios de un medicamento en particular en detalle con su paciente, dice el Dr. Zeichner dice, y aconseja que los dermatólogos también deben asegurarse de documentar la discusión en el historial del paciente.

«Repaso la lista de posibles efectos secundarios, incluyendo la sensibilidad de los senos, los períodos irregulares, así como algunos de los efectos secundarios raros, incluyendo la alteración del estado de ánimo y el aumento de peso», ofrece. «Es importante educar a los pacientes sobre las advertencias especiales, como los riesgos de coágulos, para que entiendan cómo y por qué están etiquetados en el prospecto de un medicamento».»

«Muchos pacientes han visto anuncios sobre el riesgo de coágulos», añade la Dra. Stein Gold. Ella trata de superar esta barrera educando que en las pacientes adecuadas el riesgo es muy bajo y, de hecho, mucho menor que el riesgo en las pacientes embarazadas o posparto.

La Dra. Harper también habla con sus pacientes sobre los riesgos de tromboembolismo venoso (TEV). «Les digo que su riesgo básico de sufrir un TEV es de aproximadamente tres por cada 10.000 mujeres en un año. Les explico que tomar una píldora anticonceptiva duplica el riesgo a seis por cada 10.000 mujeres en un año. Los anticonceptivos orales que contienen la progestina drospirenona se asocian a un riesgo triple (nueve por cada 10.000 mujeres en un año). Si una mujer se queda embarazada, su riesgo es de 12 por cada 10.000 mujeres en un año», afirma la doctora Harper.

La doctora Harper también se asegura de que sus pacientes no fumen, no tengan migrañas ni sean hipertensas y que entiendan que todos esos factores aumentan los riesgos de una píldora anticonceptiva.

¿Qué examen/historia estándar realiza para asegurarse de que las pacientes son las candidatas adecuadas para el tratamiento?

El Dr. Krakowski comienza con una historia directa que busca un mayor riesgo. Explica su enfoque: «Me baso en las preguntas de cribado utilizadas por la Organización Mundial de la Salud y destaco este hecho, lo que normalmente ayuda a tranquilizar a los padres -¡una organización bien conocida que debe estar haciendo algo bien!

«En primer lugar, obtengo un historial exhaustivo de la ‘medicación actual’ que incluye los suplementos de hierbas y los medicamentos complementarios y reviso cualquier condición médica conocida para posibles complicaciones conocidas con los ACO. A continuación, paso a una «lista de comprobación estándar» y pregunto por la fecha del primer ciclo menstrual de la paciente (es decir, la edad de la menarquia), el último ciclo menstrual, los antecedentes de cáncer de mama, la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares, los antecedentes familiares de infarto de miocardio y los problemas de coagulación (concretamente, en el pecho y las piernas), la diabetes, las enfermedades hepáticas, la deficiencia conocida del factor V Leiden en la familia y los antecedentes de migrañas con aura. La «lista de comprobación» es crucial para mi método, porque estandariza el proceso, lo que me ayuda a recordar que debo hacer todas las preguntas y ayuda a tranquilizar al paciente y a la familia ante el proceso de iniciar este nuevo tratamiento. Es como si pudieran razonar, ‘Bueno, si el Dr. K puede recitar las preguntas tan a fondo, entonces no debemos ser las primeras personas que hacen esto en su clínica’

«A continuación, suelo incorporar una declaración afirmativa en la discusión al efecto de ‘Y, por supuesto, no puede fumar mientras esté tomando ACO. ¿Ah, no fuma? Estupendo, no empiece». Termino con la confirmación de que la paciente no está amamantando, ni está embarazada, ni está intentando quedarse embarazada, y que entiende que los ACOs no protegen a una persona o a su pareja de las infecciones de transmisión sexual como el VIH.

«Después de todo esto, le explico: ‘Bien, has pasado el proceso de selección de la Organización Mundial de la Salud para empezar a tomar píldoras anticonceptivas. Ahora, tienes que pasar mis dos pruebas. Tengo que hacer que orines en un vaso para demostrar que no estás embarazada, y tengo que tomarte la tensión arterial para obtener tu valor de referencia. Hazlo por los abogados, por favor.’

«Una vez que todo eso está terminado, proporciono un folleto que ofrece métodos alternativos de «inicio» a las pacientes para que inicien sus ACO».

La Dra. Zeichner subraya que es importante conocer la edad de la paciente, su historial de tabaquismo, sus antecedentes de cáncer de mama o de ovarios, sus antecedentes de migrañas y sus antecedentes de cualquier trastorno de coagulación.

La Dra. Harper dice que es importante documentar la presión arterial en la historia clínica y, como ya se ha dicho, realizar una historia clínica exhaustiva del paciente, que incluya preguntas sobre antecedentes de tabaquismo, migrañas e hipertensión.

Si prescribe anticonceptivos orales a menores, ¿cómo implica a los padres/tutores en el plan de tratamiento general?

La Dra. Stein Gold dice que no prescribe anticonceptivos orales a menores que no son sexualmente activos. «Si las pacientes no se han sometido a un examen, las remito a Ginecología. Yo escribo la receta inicial, pero les ordeno que hagan un seguimiento con el ginecólogo», añade.

«Intento fomentar una discusión abierta entre el paciente y los padres para asegurarme de que todos están en la misma página», ofrece el Dr. Zeichner.

«Esto puede ser difícil», dice el Dr. Harper. «Explicar que los ACO son un tratamiento hormonal aprobado por la FDA para el acné puede ayudar. También puede ayudar hacer hincapié en los atributos positivos de los ACO, como la regulación del ciclo menstrual e incluso la protección contra algunos tumores malignos, como el cáncer colorrectal y el cáncer de ovario y de útero».

El Dr. Krakowski explica que los padres vienen con su propio bagaje psicosocial, y que a menudo puede entrar en juego la percepción errónea de que «los ACO conducen al sexo». Sin embargo, la educación del paciente y de los padres puede contribuir en gran medida a aliviar algunas de estas preocupaciones.

«Tengo que decir que los padres suelen tener una mala reputación en todo esto. He visto muchos padres que sólo quieren lo mejor para sus hijas y están abiertos a discutir las opciones de tratamiento disponibles», dice. «En realidad, se trata sobre todo de una cuestión de educación»

.