El caso

Una mujer de 35 años, embarazada de 38 semanas, se presentó en el servicio de urgencias (ED) en mitad de la noche quejándose de dolor en la pierna izquierda. También tenía un leve dolor lumbar, pero ningún otro síntoma. La política del hospital establecía que todas las pacientes de más de 20 semanas de gestación debían ir directamente al servicio de partos a menos que su problema no estuviera claramente relacionado con el embarazo. En el triaje del servicio de urgencias se consideró que el dolor no era de naturaleza obstétrica, por lo que se la evaluó en el servicio de urgencias en lugar de enviarla al servicio de partos.

La exploración física reveló que su pierna izquierda estaba ligeramente más fría que la derecha, pero por lo demás no presentaba ninguna anomalía. Una ecografía venosa Doppler no reveló evidencia de trombosis venosa profunda, pero parecía haber una disminución del flujo sanguíneo en la pierna en la posición acostada izquierda con un flujo sanguíneo normal en otras posiciones. Tras muchas horas de evaluación y observación en el servicio de urgencias, el dolor se diagnosticó como musculoesquelético. Para facilitar la evaluación por parte de su obstetra, fue trasladada brevemente al servicio de partos. La monitorización fetal fue normal y la paciente fue dada de alta a su casa.

A la mañana siguiente, el marido de la paciente la encontró muerta en su casa. Se realizó una cesárea de urgencia en el servicio de urgencias, pero tanto la madre como el bebé fallecieron. La autopsia reveló una disección aórtica rota.

El Comentario

Este caso ilustra los frecuentes retos a los que se enfrentan los profesionales y las instituciones en la atención a las mujeres embarazadas, que a menudo se presentan en los servicios de urgencias con quejas que pueden o no ser de naturaleza obstétrica. La evaluación óptima de una mujer embarazada con una dolencia no obstétrica requiere un conocimiento de la fisiología del embarazo y de las posibles afecciones relacionadas con el mismo. Sin embargo, es igualmente esencial un enfoque estructurado y sistemático para atender a estas pacientes, y líneas de comunicación abiertas y claras entre los médicos de obstetricia y de urgencias.

Aunque la disección aórtica es un trastorno poco común en una mujer en edad fértil, es una condición potencialmente letal y por lo tanto debe tenerse en cuenta en pacientes con presentaciones compatibles. En este caso, los desafíos diagnósticos fueron aún mayores por una presentación relativamente inusual, incluso para una enfermedad que a menudo se presenta con síntomas y signos no específicos. Se cree que la disección aórtica es el resultado de un desgarro en la íntima de la aorta, a menudo asociado a la degeneración de la media por la edad u otras condiciones predisponentes. Las mujeres jóvenes que desarrollan una disección aórtica suelen tener un factor de riesgo para la enfermedad, como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos, la hipertensión o la válvula aórtica bicúspide. Muchos han considerado que el embarazo es un factor de riesgo, y algunos han estimado que hasta la mitad de las disecciones en mujeres menores de 40 años se producen durante el embarazo, normalmente en el tercer trimestre.(1) Una revisión reciente sugiere que el papel del embarazo como factor de riesgo puede ser exagerado.(2,3)

La presentación clínica de la disección aórtica varía y depende de la localización y la gravedad de la disección. De más de 1.000 pacientes con disección aórtica incluidos en un gran registro, el 76% de los pacientes tenían dolor torácico como síntoma de presentación, el 55% tenían dolor de espalda y el 18% tenían dolor migratorio.(4) El mediastino estaba ensanchado en la radiografía de tórax en el 60%.(4) El dolor se describe a menudo como de naturaleza desgarradora. El 10% de los pacientes presentan isquemia aislada en las piernas como síntoma inicial de una disección aórtica(5). La localización del dolor puede ayudar a determinar la ubicación de la disección (por ejemplo, el dolor torácico anterior se asocia a la disección de la aorta ascendente, el dolor en el cuello y la mandíbula al arco aórtico, el dolor en la zona interescapular a la aorta torácica descendente y el dolor en la zona lumbar o el abdomen a la afectación por debajo del diafragma). Cuando la integridad de una de las ramas de la aorta se ve comprometida, suelen producirse manifestaciones isquémicas.(1) La disección en la arteria ilíaca o femoral probablemente causó el dolor en la pierna de esta paciente.

Pocos datos publicados describen la presentación clínica de la disección aórtica en el embarazo. La presentación de la disección aórtica con síntomas iniciales de dolor torácico o de espalda es similar entre los géneros, aunque algunos sugieren que la disección en las mujeres puede ser menos probable que se presente con un inicio abrupto del dolor.(6) La disección relacionada con el embarazo fue rara en un grupo de más de 300 mujeres con disección aórtica.(2) La degeneración del colágeno y la elastina en la media aórtica se considera un factor predisponente para la disección. Se supone que esto, junto con el aumento de la tensión en la pared debido a la hipertensión o a las anomalías valvulares (válvula aórtica bicúspide), conduce a la rotura de la íntima y a la disección. La hipertensión se ha asociado a entre el 25% y el 50% de los casos de disección aórtica en mujeres embarazadas. La aorta proximal es el lugar más común de la disección aórtica asociada al embarazo, con un desgarro intimal que se origina a menos de 2 cm de la válvula aórtica en el 75% de los casos.(7) El desgarro aórtico suele producirse durante el tercer trimestre o durante la primera fase del parto.(8) Sin embargo, cabe destacar que la mortalidad materna y fetal por disecciones aórticas en el embarazo ha disminuido sustancialmente en las últimas dos décadas.(1)

Dada su rareza y esta presentación atípica, no es del todo sorprendente que el diagnóstico de disección se pasara por alto en esta paciente. No obstante, se produjeron algunos problemas en el triaje y el tratamiento temprano de esta paciente, y ayudan a arrojar algo de luz sobre cuestiones de seguridad más generales relativas al cuidado de las pacientes embarazadas con afecciones médicas tanto obstétricas como no obstétricas. Hay cinco principios generales que deben tenerse en cuenta a la hora de desarrollar un enfoque sistemático para el triaje, la evaluación y el tratamiento de las afecciones urgentes que se producen durante el embarazo.

1. Quejas que se presentan Las mujeres embarazadas pueden presentar una miríada de quejas, lo que hace que el triaje adecuado sea un reto. Las quejas que son claramente obstétricas (por ejemplo, dolor abdominal bajo episódico consistente con contracciones uterinas) deben ser clasificadas directamente en la unidad de parto. Sin embargo, las quejas que no sean de naturaleza obstétrica o que no estén claramente relacionadas con la obstetricia (por ejemplo, dolor torácico, dificultad respiratoria aguda, dolor en las piernas) deben clasificarse en función de los recursos de cada institución, la disponibilidad de consultores y el acceso a las pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, una paciente embarazada con dolor torácico agudo o dificultad respiratoria repentina puede ser evaluada más adecuadamente en el servicio de urgencias, donde a menudo hay un mejor acceso a las pruebas de diagnóstico por imagen que en el servicio de partos. Por el contrario, las pacientes embarazadas en el segundo o tercer trimestre con molestias relacionadas con el embarazo estarían mejor atendidas con una evaluación en el servicio de partos. En cualquiera de los casos, es importante una comunicación clara entre el médico de urgencias y el obstetra. En la Tabla 1 se incluyen algunos ejemplos de quejas que se presentan en las mujeres embarazadas y que pueden ayudar a guiar a una institución en el desarrollo de una política de triaje.
2. Disponibilidad de consultores/experiencia clínica Para los problemas relacionados con la obstetricia, la disponibilidad de los consultores y la experiencia clínica suele residir en el servicio de partos. Sin embargo, en otras circunstancias, como la presentación de un dolor en la pierna, la experiencia del médico de urgencias y la rápida disponibilidad de los consultores pueden hacer que el servicio de urgencias sea un lugar más apropiado para la evaluación. Dependiendo de la estructura del sistema sanitario, estos recursos pueden estar igualmente disponibles en el entorno del parto. Los administradores locales y los líderes clínicos deben evaluar cuidadosamente su propia disponibilidad de consultores para determinar la mejor manera de desarrollar el sistema de triaje en función de la disponibilidad de consultores y de la experiencia clínica.
3. Oportunidad de las pruebas El acceso a imágenes y pruebas avanzadas también debe ayudar a guiar el desarrollo de las políticas institucionales. En muchos entornos, las pruebas diagnósticas como la tomografía computarizada (TC) o la ecografía se realizan de forma más expeditiva a través del servicio de urgencias, mientras que en otros, una unidad de hospitalización como la de partos puede ser más eficaz. La exposición a la radiación siempre ha sido una preocupación especial durante el embarazo. La exposición del feto no suele ser preocupante hasta que se han producido 5 Rads (5000 mRad) de exposición. Una tomografía computarizada del abdomen suele suponer una exposición fetal de 150-200 mRad, mientras que una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis supone aproximadamente 2.000 mRad para el feto.(9) En otras palabras, la preocupación por la radiación fetal no debe impedir una evaluación diagnóstica adecuada.
4. Necesidad de evaluación fetal La mayoría de las mujeres embarazadas con dolencias urgentes o emergentes, a menos que no supongan una amenaza clara para el feto, se someterán a una monitorización fetal formal. En la mayoría de las circunstancias, la evaluación fetal se realiza de forma más rápida y exhaustiva en un entorno de parto. Sin embargo, las circunstancias maternas a veces exigen una estancia prolongada en un servicio de urgencias (por ejemplo, la evaluación de un traumatismo multisistémico). En esas circunstancias, dependiendo de la viabilidad del feto y de las capacidades de cada sistema de salud, los arreglos para la evaluación fetal deben hacerse en el servicio de urgencias. Deben desarrollarse políticas que aseguren la disponibilidad de habilidades clínicas y equipos apropiados para la monitorización fetal continua en el servicio de urgencias cuando sea necesario. Todos los servicios de urgencias deberían tener la capacidad de evaluar la frecuencia cardíaca fetal, como mínimo mediante un Doppler manual. En un servicio de urgencias en el que una mujer embarazada pueda requerir una estancia prolongada, debe desarrollarse un protocolo para proporcionar monitorización fetal con personal adecuadamente formado que interprete los trazados del monitor. Esto puede lograrse haciendo que un monitor fetal y una enfermera de partos acudan al servicio de urgencias o, como en nuestra institución, iniciando la monitorización fetal en el servicio de urgencias con la interpretación remota del monitor en el servicio de partos.
5. Edad gestacional en el momento de la presentación Algunos diagnósticos están limitados a ciertos periodos de tiempo en el embarazo y deben ser considerados en la evaluación inicial. Por ejemplo, los embarazos ectópicos suelen producirse entre las 5 y 10 semanas de edad gestacional. Sin embargo, pueden producirse hasta las 14 ó 15 semanas en el embarazo intersticial (cornual). Las mujeres que se presentan en el punto de viabilidad fetal o cerca de él (aproximadamente de 23 a 24 semanas) requieren una consideración especial, ya que podrían requerir una evaluación fetal inmediata y un posible parto. La elaboración de una política de triaje y traslado entre el servicio de urgencias y la sala de partos requiere tener en cuenta la edad gestacional. Por ejemplo, si una mujer embarazada de 22 semanas de edad gestacional se presenta en el servicio de urgencias con una hemorragia vaginal y tiene unas constantes vitales estables, sería trasladada al servicio de partos (ver Tabla 2, escenario III). La comunicación entre enfermeras debe tener lugar en el momento del traslado para asegurar la transmisión de la información (queja, signos vitales, etc.).

La Universidad de Michigan (un centro de referencia terciario) ha desarrollado un protocolo de triaje para las pacientes obstétricas que se presentan en el SU (Tabla 2). En el presente caso, la paciente entraría en la categoría V (queja médica no relacionada con el embarazo, con más de 20 semanas de gestación) y sería evaluada en urgencias. Una cuidadosa atención al diagnóstico diferencial, una consulta adecuada y el uso juicioso de las pruebas diagnósticas (por ejemplo, la TC) podrían haber detectado la disección aórtica antes del alta y el trágico desenlace posterior. Cuando se dispone de recursos y consultores, este sistema funciona bien, pero no funcionaría tan bien en un hospital sin consultores de obstetricia disponibles. No obstante, incluso en tales hospitales, puede utilizarse como guía general para desarrollar políticas institucionales.

La madre y el feto de este caso sufrieron un trágico desenlace en un hospital que parecía carecer de un protocolo estructurado para clasificar a las pacientes obstétricas. No está claro si el resultado habría sido diferente en otro lugar. Este caso pone de manifiesto la necesidad de crear directrices claras para el tratamiento urgente de las pacientes embarazadas y de mantener líneas claras de comunicación entre los proveedores.

Puntos a tener en cuenta

• La disección aórtica es una complicación poco frecuente del embarazo, pero conlleva un riesgo sustancial de morbilidad y mortalidad.
• Las instituciones deben establecer protocolos estructurados para el triaje de las pacientes obstétricas que se presentan con quejas de emergencia.
• Al elaborar los protocolos, los hospitales deben tener en cuenta muchos factores, como la naturaleza de las molestias, la disponibilidad de consultores y pruebas, la necesidad de monitorización fetal y la edad del feto.

Mark D. Pearlman, MD Profesor y Vicepresidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología Profesor de Cirugía Centro Médico de la Universidad de Michigan

Jeffrey S. Desmond, MD Profesor Clínico Adjunto y Jefe de Servicio del Departamento de Medicina de Urgencias Centro Médico de la Universidad de Michigan

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Presentación periparto de una disección aórtica aguda. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortic dissection in women go to PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–isemia de las extremidades inferiores por disección aórtica: la presentación aislada. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Dissecting aneurysm during pregnancy and the puerperium. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnóstico por imagen durante el embarazo: riesgos para el feto. En: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Obstetric and Gynecologic Emergencies: Diagnosis and Management. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Tablas

Tabla 1. Ejemplos de casos

Estos casos se incluyen para probar cómo la política de triaje de una institución manejaría una variedad de diferentes tipos de presentaciones de pacientes. Una forma de utilizar estos casos sería que los jefes de servicio de urgencias y de obstetricia los revisaran, determinaran cómo manejarían el triaje de estos pacientes y estuvieran seguros de que las expectativas y los resultados del triaje son similares.

1. G2P1 de 21 años acude a urgencias con un test de embarazo positivo a las 7 semanas de gestación, 2 días de dolor en el cuadrante inferior derecho y sin embarazo intrauterino en la ecografía con sonda vaginal.
2. G2P1 de 26 años estuvo implicada en un accidente de tráfico a alta velocidad a las 34 semanas de gestación. El servicio de emergencias llama y observa una deformidad evidente en la extremidad inferior derecha y una hemorragia vaginal.
3. G1P0, de 17 años, con una prueba de embarazo casera positiva, se presenta hoy con una hemorragia vaginal abundante, pulso de 130 y tensión arterial de 68/40.
4. G3P2, de 33 años, se presenta a término en el parto con la parte de presentación visible en el introito.
5. G3P2 de 34 años a las 22 semanas de gestación con fiebre y dolor abdominal epigástrico y en el cuadrante superior derecho durante 5 horas después de ingerir una comida grasienta.
6. G2P1 de 28 años a las 25 semanas de gestación se resbala y cae sobre hielo, torciéndose el tobillo y cayendo sobre las nalgas. Tiene dolor de tobillo sin deformidad.

Tabla 2. Pautas de triaje para las pacientes obstétricas que acuden al servicio de urgencias (adaptadas de las pautas del servicio de urgencias de los hospitales y centros de salud de la Universidad de Michigan)

Todas las pacientes que acudan al triaje del servicio de urgencias tendrán una evaluación de triaje completada y documentada antes del traslado de parto (L&D)

Paciente embarazada con	Flujo de responsabilidad de la atención
I. Traumatismos Embarazo de cualquier gestación con lesión. Todas las pacientes traumatizadas embarazadas >de 20 semanas de gestación con cualquier lesión (excluyendo los traumatismos menores de extremidades distales) serán evaluadas en urgencias con consulta inmediata de obstetricia in situ Nota: La clasificación de los traumatismos se basa en la lesión de la madre	Evaluar en urgencias con consulta inmediata de obstetricia Llamar al operador de la página para activar la «página del grupo de partos» con el mensaje: «Jefe de obstetricia a urgencias por traumatismo obstétrico» Obligatoriedad de monitorización fetal en todas las embarazadas con traumatismo >20 semanas Llamar a L&D y avisar de la paciente y pedir monitorización del niño
II. Problema obstétrico urgente Parto inminente: contracciones con menos de 5 minutos de diferencia o rotura de membranas Perimortem partos por cesárea Hemorragia vaginal relacionada con el embarazo, con signos vitales inestables Nota: Si se contacta antes de que la paciente llegue al hospital, dirigir la ambulancia al centro de partos	Evaluada en urgencias con consulta inmediata de obstetricia Llamar al operador de la página para activar la página del grupo de partos con el mensaje: «Jefe de obstetricia a urgencias por parto inminente»; «Jefe de obstetricia a urgencias por cesárea»; o «Jefe de obstetricia a urgencias por hemorragia obstétrica» Avisar a la RN de triaje del centro de partos con la hora de llegada y los datos de la paciente
III. Queja principal relacionada con el embarazo: ≥13 semanas de gestación Hemorragia vaginal Salida de líquido consistente con rotura de membranas Dolor consistente con contracciones uterinas (ej, dolores abdominales inferiores en la línea media con 5-10 minutos de diferencia)	Llevar a la paciente directamente a la sala de partos, a menos que sea necesario estabilizarla en el servicio de urgencias La enfermera de triaje del servicio de urgencias llamará a la enfermera de triaje de la sala de partos para informar y notificar la llegada inminente de la paciente Llevar a la paciente a la sala de partos con el técnico o la enfermera del servicio de urgencias, según el estado de la paciente Si se requiere estabilización, llamar a la operadora para que active el aviso del grupo del centro de partos con el mensaje: «Jefe de obstetricia a urgencias para asistencia de obstetricia»
IV. Queja médica no relacionada con el embarazo:	Evaluar en urgencias Consultar por teléfono al jefe de residentes de obstetricia o al residente de ginecología de guardia si el obstetra no está disponible
V. Queja médica no relacionada con el embarazo: >20 semanas de gestación	Si es cardiaca o respiratoria: valorar en urgencias Consulta telefónica con el jefe de residentes de obstetricia o con el residente de ginecología de guardia si no está disponible Monitorización fetal obligatoria Si no es cardiaca o respiratoria: puede ser atendida en urgencias La enfermera de triaje de urgencias debe consultar por teléfono con el jefe de residentes de obstetricia para discutir el traslado a la sala de partos
VI. Hemorragia/calambres, hiperémesis gravídica:	Evaluar en urgencias con consulta de ginecología Page al residente de ginecología según sea necesario Llamada de cortesía al jefe de obstetricia
VII. Varicela posible o activa Nota: Aplicar mascarilla quirúrgica al paciente a su llegada a urgencias	L&D servicios NECESARIOS (Si el parto es inminente, (Si el parto es inminente, siga el punto II anterior) Notificar a la RN de triaje del centro de partos que la paciente tiene una erupción y está de parto La RN de triaje del centro de partos preparará la sala L&D y notificará al jefe de residentes de obstetricia ED RN transporte directamente a la sala de L&D Servicios de L&D NO requeridos-evaluados en urgencias Consulta telefónica con el residente de Ginecología de guardia
VIII. Paciente	Evaluar en el triaje del centro de partos
IX. Paciente >6 semanas posparto	Evaluar en urgencias La enfermera de triaje del centro de partos avisará a la enfermera encargada de urgencias para que informe y notifique la llegada de la paciente