Introducción

Con la introducción de la heparina en la práctica clínica en la década de 1940, los cirujanos pudieron realizar operaciones complejas utilizando este anticoagulante para prevenir y/o tratar los coágulos obstructivos. La disponibilidad, la seguridad general y el rendimiento de la heparina abrieron la puerta a procedimientos como la hemodiálisis, la cirugía a corazón abierto y los trasplantes de órganos. En la actualidad, las heparinas se utilizan para la profilaxis y el tratamiento de una lista cada vez mayor de enfermedades y procedimientos quirúrgicos y de intervención. Se calcula que 12 millones de pacientes reciben algún tipo de heparina cada año en los Estados Unidos.

Sin embargo, en las décadas siguientes a su introducción, se reconoció un efecto adverso y paradójico de la heparina. En un pequeño porcentaje de pacientes, se produjo un descenso inexplicable del recuento de plaquetas tras varios días de tratamiento con heparina. Normalmente, un recuento bajo de plaquetas ante la anticoagulación supone el riesgo de una complicación hemorrágica. En cambio, los pacientes con esta «trombocitopenia inducida por heparina» (HIT) corrían el riesgo de sufrir trombosis venosa y arterial . La trombosis inducida por heparina (HIT) requiere la retirada de la heparina, lo que exacerbaría, en lugar de resolver, esta inusual condición de coagulación. En ausencia de un tratamiento alternativo eficaz, la TIH puede evolucionar hacia complicaciones tromboembólicas como la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, el infarto de miocardio y el ictus. Dependiendo de la población de pacientes, la TIH se produce en el 0,5-5% de los pacientes que reciben heparina durante 5 o más días. De los pacientes con TIH, el 30-72% desarrollan complicaciones trombóticas con un 10% de riesgo de amputación de extremidades y un 20-30% de riesgo de muerte . La dificultad del manejo y las consecuencias devastadoras del síndrome HIT(T) han fomentado una abundante investigación sobre la patogénesis de la HIT, con el objetivo de minimizar el riesgo de desarrollar HIT(T) y descubrir fármacos anticoagulantes alternativos seguros y eficaces.

Los primeros investigadores determinaron que el agente responsable de la HIT era un anticuerpo activador de plaquetas que provocaba el consumo de éstas y un estado hipercoagulable . La sospecha inicial de una implicación inmunitaria en la TIH, basada en el intervalo de 5 a 15 días entre la exposición a la heparina y la aparición de los síntomas, se confirmó al demostrar que los sueros de los pacientes con TIH o su fracción IgG provocaban la activación de las plaquetas del donante en presencia de heparina in vitro . Sin embargo, no se pudo aislar el «anticuerpo de la heparina». Al cabo de una década, los investigadores descubrieron que el antígeno de la TIH no era la heparina en sí, sino un complejo específico de heparina con una proteína plaquetaria endógena, el factor plaquetario 4 (PF4) . Se han dedicado muchas investigaciones a evaluar las características específicas del título, el isotipo y la avidez de los anticuerpos PF4/heparina y las características, la duración o la dosis del fármaco similar a la heparina que más se relacionan con la patología de la TIH. Muchos menos informes abordan el papel del PF4 en el riesgo de inmunogénesis (desarrollo) y patogénesis (función) de los anticuerpos contra la TIH. Esta revisión hace hincapié en el papel central que desempeña la disponibilidad del antígeno PF4 en la HIT.

Factor plaquetario 4

El factor plaquetario 4 (PF4), también conocido como quimiocina CXCL4, es una proteína catiónica de 7,8 kDa que forma tetrámeros a pH fisiológico y fuerza iónica . La PF4 se libera de los gránulos alfa de las plaquetas activadas en forma de complejo con un portador proteoglicano de condroitina. Desaparece rápidamente del plasma al transferirse al heparán sulfato de mayor afinidad en las células endoteliales, inhibiendo la actividad local de la antitrombina (AT) y promoviendo así la coagulación. Además de su papel en la hemostasia, el PF4 tiene muchos otros efectos biológicos, que también pueden depender de su asociación con los glicosaminoglicanos (GAGs) extracelulares; estos han sido revisados en otro lugar.

Función del PF4 en la inmunogénesis de la HIT (desarrollo de anticuerpos)

Además de la presencia de heparina durante la terapia anticoagulante la formación de complejos inmunogénicos que provocan anticuerpos depende de la disponibilidad del PF4 . El nivel plasmático de PF4 es proporcional al grado y duración de la activación plaquetaria y del recambio de PF4, dependiendo en gran medida del estado clínico subyacente de cada paciente . Se observa un aumento de los niveles de PF4 en las enfermedades inflamatorias o infecciosas, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y renales, la aterosclerosis y otras condiciones que afectan a la salud vascular o en respuesta a procedimientos médicos traumáticos o al bypass cardiopulmonar. Al liberarse de las plaquetas activadas, el PF4 se asocia rápidamente con el heparán sulfato de las células endoteliales y puede ser devuelto a la circulación por la heparina, por la que tiene una mayor afinidad. Esta reserva de PF4 liberable por la heparina (HR-PF4) puede evaluarse midiendo la PF4 en plasma antes y después de la inyección de heparina; las dosis posteriores de heparina liberan menos PF4 durante un intervalo relacionado con la velocidad a la que se acumula la PF4 en el endotelio . La HR-PF4 es otra medida de la disponibilidad de PF4. En comparación con los sujetos de control sanos, se ha demostrado un mayor nivel y tasa de restablecimiento del PF4 extracelular en varias poblaciones de pacientes, incluyendo aquellos con diabetes , aterosclerosis renal, enfermedad cardiovascular o coronaria . La enfermedad subyacente, especialmente cuando está asociada a la activación plaquetaria, influye en la disponibilidad del PF4 y en la probabilidad de formación de complejos multimoleculares PF4/heparina.

La disponibilidad del PF4 está influida tanto por la activación plaquetaria aguda como por la crónica, y lógicamente desempeña un papel en el riesgo de generación de anticuerpos PF4/heparina en el contexto del tratamiento anticoagulante. Esto sugiere una explicación para la observación común de que se sabe que poblaciones específicas de pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar anticuerpos HIT . Por lo tanto, es importante reconocer que, además del tipo, la dosis y la duración del tratamiento con heparina, hay variables relacionadas con el paciente que son importantes para evaluar el riesgo de generación de anticuerpos contra la TIH.

Papel del PF4 en la patogénesis de la TIH (función de los anticuerpos)

Está bien documentado en la literatura que la presencia de anticuerpos contra la TIH no causa trombocitopenia ni trombosis en la mayoría de los pacientes seropositivos . Es cuando ciertos anticuerpos HIT se unen a su antígeno PF4, formando inmunocomplejos, cuando se produce la subsiguiente activación plaquetaria mediada por el receptor Fc-gamma, que puede provocar trombocitopenia y/o trombosis. Así pues, el síndrome HIT no sólo depende de la presencia de anticuerpos HIT de título y especificidad suficientes, sino también de la presencia de la diana antigénica PF4 . Muchas de las condiciones que aumentan el riesgo de formación de anticuerpos provocando la activación plaquetaria y la liberación de PF4 (como se ha descrito anteriormente) aumentan de forma similar el riesgo de consecuencias clínicas debido a la activación plaquetaria mediada por anticuerpos HIT.

En contraste con la inmunogénesis (formación de anticuerpos), que depende de la presencia de heparina, la patogénesis de la HIT (función de los anticuerpos) puede ocurrir tras el cese de la terapia anticoagulante, lo que se denomina «HIT retardada» . Los estudios han demostrado que el PF4 unido a los glicosaminoglicanos de la superficie de las células endoteliales, los monocitos y las plaquetas puede presentar el antígeno diana del anticuerpo de la TIH . Así pues, la diana antigénica de la HIT puede estar disponible en ausencia de heparina, cuando el PF4 de las plaquetas activadas se asocia con los glicosaminoglicanos de las células vasculares . No hay pruebas que sugieran que el PF4 asociado a los glicosaminoglicanos extracelulares inicie la formación de anticuerpos; sin embargo, los anticuerpos de la HIT resultantes de la exposición a la heparina pueden unirse a estos sitios y formar complejos inmunitarios antígeno-anticuerpo de la HIT. De hecho, las complicaciones trombóticas relacionadas con la TIH a menudo se producen en lugares con daños vasculares por la colocación de catéteres o en lugares quirúrgicos, donde el PF4 puede acumularse en niveles elevados. Muchas situaciones, tanto durante como después de la hospitalización, pueden influir en el nivel de activación de las plaquetas y provocar un aumento del PF4 asociado a los glicosaminoglicanos, y posible antígeno diana de la TIH. Las condiciones de salud crónicas, como la aterosclerosis, la diabetes o la hipercolesterolemia, así como los casos espontáneos/aislados de infección o lesión, por ejemplo, podrían cambiar la probabilidad de que se produzca una TIH en pacientes seropositivos al aumentar la activación plaquetaria y la disponibilidad del antígeno diana PF4 . Actualmente, los sistemas de puntuación, basados en la evaluación de la presentación clínica, junto con las mediciones de laboratorio del título, el isotipo y la funcionalidad in vitro de los anticuerpos PF4/heparina son la base para evaluar la probabilidad de una TIH clínica. Los factores relacionados con el paciente, incluido el estado de activación de las plaquetas y el recambio de PF4, desempeñan sin duda un papel en el riesgo de TIH. Se necesitarán más investigaciones para comprender cómo evaluar estos factores para mejorar la predicción del riesgo.

Complejos PF4/Heparina

El desarrollo y la funcionalidad de los anticuerpos contra la HIT dependen no sólo de la disponibilidad de PF4, sino, lo que es más importante, del nivel de PF4 en relación con la heparina (u otro GAG) . La unión del tetrámero catiónico PF4 y la heparina, u otro anión polimérico, se produce por interacciones electrostáticas relativamente inespecíficas , y el tamaño y las características de los complejos resultantes se rigen por la concentración de cada uno. Se han realizado numerosos estudios in vitro utilizando anticuerpos aislados de pacientes con HIT para definir las características de los complejos PF4/heparina que son más antigénicos (reactivos cruzados). Estos estudios indican que los complejos formados en proporciones casi equimolares de PF4 y heparina, se correlacionan con la unión óptima de los anticuerpos. Con proporciones más altas de heparina, los complejos son más pequeños y no se unen para formar complejos inmunes de anticuerpos HIT activadores de las plaquetas . Las proporciones de factor 4 plaquetario a heparina (PHRs) en el rango de 3:1 a 0,7:1 resultan en complejos ultralargos (ULCs) con carga superficial neutra neta y arreglos de tetrámeros de PF4 estrechamente aproximados . Se cree que estos complejos PHR únicos y casi equimolares causan cambios de conformación dentro y/o entre los tetrámeros PF4 , que exponen neoepítopos que representan el sitio de unión del anticuerpo HIT.

Los estudios experimentales y clínicos encuentran una distinción entre antigenicidad e inmunogenicidad, es decir, entre la unión de anticuerpos o la reactividad cruzada, y la formación de anticuerpos o la seroconversión. Los experimentos que emplean un modelo de ratón para investigar la inmunogénesis de la HIT han demostrado que los complejos PF4 de ratón (mPF4)/heparina, pero no la mPF4 sola, provocan el desarrollo de anticuerpos reactivos a la mPF4/heparina. Cuanto mayor era la concentración de los complejos mPF4/heparina, mayor era la formación de anticuerpos. Un estudio un tanto sorprendente demostró que mientras las proporciones equimolares y de carga neutra de mPF4/heparina daban lugar a los complejos más grandes y antigénicos, los complejos más pequeños y de alta PHR (es decir, PF4>>heparina) con carga superficial neta positiva provocaban una mayor formación de anticuerpos mPF4/heparina . Varios estudios clínicos concluyen que el riesgo de seroconversión de la TIH es mucho menor con las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en comparación con la heparina no fraccionada, aunque en los ensayos in vitro, las HBPM reaccionan de forma cruzada con los anticuerpos de la TIH para provocar una activación plaquetaria máxima. Se han notificado casos de seroconversión de anticuerpos contra la TIH en pacientes tratados con el pentasacárido fondaparinux. Sorprendentemente, los anticuerpos provocados por el fondaparinux reaccionan de forma cruzada con la heparina y los LMHW, pero no con el fondaparinux, in vitro . Por lo tanto, los complejos PF4/heparina que se unen a la mayoría de los anticuerpos HIT podrían no ser idénticos a los que provocan la generación de anticuerpos de novo.

También es interesante considerar que las proporciones anticoagulantes de PF4 y heparina difieren de las de los complejos antigénicos o inmunogénicos. Sólo la heparina en exceso de PF4 tiene efecto anticoagulante . La heparina es neutralizada por el PF4 presente in vitro en los PHR hasta un nivel tan bajo como 0,42:1 (es decir, PF4<heparina). La heparina sería neutralizada por complejos PF4/heparina en el rango equimolar asociado con la máxima unión de anticuerpos HIT . Es difícil atribuir el proceso de inmunización a las proporciones PF4/heparina que estarían presentes durante la anticoagulación efectiva. Por el contrario, la posibilidad de que las RPH más altas sean más inmunogénicas explicaría por qué la exposición mínima a la heparina, como los lavados de heparina , y la dosis relativa más baja, como la heparina profiláctica frente a la terapéutica, suelen ser altamente inmunogénicas. Aunque se ha aprendido mucho sobre las características fisicoquímicas de los complejos PF4/heparina en los que se exponen los sitios de unión a los anticuerpos de la HIT, la naturaleza del inmunógeno in vivo no se conoce tan bien.

PF4 y la inmunidad innata

Con el descubrimiento de que un complejo específico PF4/heparina era el antígeno de la HIT parecía que la «extrañeza» de la conformación del PF4 unido a la heparina provocaba la respuesta inmunitaria y la generación de anticuerpos. Sin embargo, los estudios realizados con anticuerpos aislados de pacientes con HIT pronto demostraron que el PF4 unido a otros glicosaminoglicanos también podía ser el objetivo de los anticuerpos PF4/heparina . Estos anticuerpos también se unen al PF4 en células endoteliales , monocitos o plaquetas , o al PF4 inmovilizado en superficies aniónicas . Aunque el neoepítopo conformacional puede ser expuesto por otros socios de unión del PF4, ninguno es tan inmunogénico como la heparina no fraccionada. Es decir, es mucho menos probable que provoquen la formación de anticuerpos de novo, lo que sugiere que el impulso para la respuesta inmunitaria de la HIT puede ser más complejo que la presencia de un cambio conformacional en una proteína propia.

La respuesta inmunitaria de la HIT tiene varios aspectos únicos, y todavía no se entiende completamente. Las respuestas inmunitarias adaptativas, o adquiridas, se caracterizan por la presencia de anticuerpos específicos contra el antígeno del isotipo IgG, y por la memoria inmunitaria para una respuesta eficaz a la posterior exposición al antígeno. Las respuestas adquiridas son relativamente lentas, ya que las células B productoras de anticuerpos trabajan con las células T que reconocen epítopos específicamente presentados de la diana. Una respuesta más inmediata y menos específica de las células B se produce en respuesta a clases genéricas de organismos patógenos y es independiente de la exposición anterior. Esta rápida respuesta innata se caracteriza por una población menos específica y más transitoria de anticuerpos IgM. La respuesta inmunitaria de la TIH es única. Se caracteriza por los anticuerpos específicos PF4/GAG que aparecen después de sólo varios días de exposición a la heparina. A pesar de su rápida aparición, los anticuerpos HIT suelen ser del isotipo IgG. Sin embargo, los títulos de anticuerpos de la TIH disminuyen rápidamente y no hay una respuesta de células B de memoria. La inmunogénesis de la TIH no es típica de la respuesta innata ni de la adaptativa, sino que comparte características de cada una de ellas.

Además de su papel en la hemostasia, las plaquetas se reconocen cada vez más como células efectoras inmunitarias. El PF4 es un miembro de una familia altamente conservada de polipéptidos efectores de la defensa del huésped, las quinocidinas, que muestran actividad antimicrobiana y quimiotáctica de los leucocitos y desempeñan un papel en las acciones de los sistemas inmunitarios innato y adaptativo. El PF4 y otras kinocidinas contienen un motivo catiónico y anfipático característico que interactúa con las membranas lipídicas cargadas y las altera. En su función antimicrobiana, el PF4 se une a especies específicas de bacterias, hongos y parásitos facilitando las respuestas de defensa inmunitaria.

Esta función inmunitaria innata del PF4 puede ayudar a explicar la inusual respuesta inmunitaria al PF4 en presencia de heparina. En su función antimicrobiana, el PF4 se une a los componentes aniónicos de las superficies bacterianas. Se ha descubierto que el PF4 unido a las bacterias puede utilizarse para enriquecer por afinidad los anticuerpos contra la HIT de los sueros de los pacientes, demostrando así que los anticuerpos generados en respuesta a la terapia con heparina reaccionan de forma cruzada con los epítopos del PF4 expuestos en las células bacterianas . También se están acumulando pruebas de que lo contrario es cierto, que los anticuerpos que se producen naturalmente en respuesta a las infecciones microbianas reconocen los complejos PF4/heparina. Se han detectado anticuerpos IgG e IgM reactivos a la PF4/heparina en hasta un 6% de la población normal. Los individuos por lo demás sanos con una infección periodontal bacteriana, pero no expuestos a la heparina, tienen anticuerpos reactivos a la PF4/heparina medibles en proporción a la gravedad de su enfermedad . Y se ha descrito una «HIT espontánea» en pacientes que desarrollaron síntomas clínicos y anticuerpos reactivos a la HIT sin antecedentes de exposición a la heparina, especialmente en casos de infección bacteriana reciente. Por lo tanto, una respuesta inmunitaria a objetivos microbianos endógenos unidos al PF4 podría explicar la aparición de anticuerpos reactivos cruzados PF4/heparina en pacientes que no han recibido heparina o las observaciones comunes de que los pacientes gravemente enfermos o sépticos tienen un mayor riesgo de desarrollar HIT en presencia de heparina. Estos estudios sugieren una similitud entre el PF4 unido a los microbios y el PF4 unido a la heparina o a las células vasculares.

Una prueba directa del concepto de que los antígenos diana endógenos unidos al PF4 se asemejan al antígeno generado por la heparina durante la terapia anticoagulante utilizó un modelo de ratón de sepsis bacteriana polimicrobiana, y demostró que la exposición bacteriana dio lugar al desarrollo de anticuerpos reactivos al PF4/heparina con un curso temporal de una respuesta inmunitaria primaria típica . Estos estudios apoyan el concepto de que los anticuerpos de la HIT pueden parecerse a los anticuerpos naturales provocados por el funcionamiento del PF4 como agente antimicrobiano. Esto proporciona un contexto para entender cómo la terapia anticoagulante puede provocar la formación de anticuerpos, ya que la presencia de PF4 en complejos con heparina o expresado en la superficie de las células vasculares puede imitar la presentación de PF4 unido a un patógeno, desencadenando una respuesta inmune protectora e innata.

La heparina como adyuvante inmunológico

Las proteínas solubles de origen natural son poco inmunogénicas en ausencia de un adyuvante como el alumbre o diversas emulsiones de aceite, que se han utilizado empíricamente como agentes inmunoestimulantes . Los adyuvantes organizan los epítopos antigénicos de superficie; las proteínas expresadas de forma repetitiva y ordenada son mucho más inmunogénicas que en forma soluble, y pueden entrecruzar directamente los receptores de células B (BCR) . La heparina presenta el PF4 en conjuntos repetitivos y estrechamente espaciados, creando epítopos poliméricos repetitivos. En este sentido, la heparina puede servir como adyuvante que da lugar a una respuesta inmunitaria innata al PF4.

Las células del sistema inmunitario expresan una variedad de receptores de reconocimiento de patrones (PRR), incluidos los receptores tipo Toll (TLR). Estos receptores responden a patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) que son característicos de grupos de patógenos, pero distintos del «yo», lo que permite que un número limitado de receptores reconozca una gran variedad de patógenos . Los receptores de reconocimiento de patrones son «detectores de amenazas» que inician señales a otras células inmunitarias . Cada vez está más claro que los adyuvantes utilizados habitualmente activan los PRR y que las respuestas inmunitarias innatas son fundamentales para su eficacia. De hecho, en los últimos tiempos se está prestando atención al descubrimiento de nuevos ligandos de los PRR para utilizarlos como adyuvantes con el fin de aumentar la eficacia del desarrollo de vacunas. Es posible que los complejos específicos PF4/heparina presenten la conformación antimicrobiana del PF4 como patrón molecular patógeno y activen estos receptores. La heparina también aumenta la inmunogenicidad de los socios de unión catiónicos, como la IL-8, el péptido activador de neutrófilos-2 y el sulfato de protamina . Los experimentos de inmunización en ratones han demostrado que la heparina aumenta la inmunogenicidad de las proteínas catiónicas, la protamina y la lisozima, y que las respuestas inmunitarias se asemejan a la seroconversión PF4/heparina . Así pues, una hipótesis es que la heparina funciona como adyuvante, creando motivos peptídicos que actúan como agonistas para los receptores de reconocimiento de patrones de la inmunidad innata.

La activación de los TLR es fundamental para las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas. Los TLR específicos responden a clases particulares de patógenos, generando un perfil único y específico de señales de citoquinas que modulan la magnitud y la estructura fina de la respuesta de anticuerpos de las células B . De este modo, el reconocimiento inmunitario innato de los PAMPs proporciona información sobre la naturaleza de un patógeno para activar y orquestar la respuesta efectora adaptativa más eficaz. Para que la diferenciación y la proliferación de los linfocitos y las células dendríticas den lugar a células plasmáticas con IgG de alta afinidad y a células B de memoria, se requiere un compromiso prolongado del receptor. En cambio, para neutralizar rápidamente los patógenos replicantes, se puede evocar una respuesta más rápida mediante la activación mediada por agonistas de los TLR de las células dendríticas y subconjuntos específicos de células B para producir IgM, así como IgG e IgA de clase conmutada, a través de una vía independiente de las células T. La coestimulación de los TLR y los BCR puede iniciar respuestas rápidas de anticuerpos antimicrobianos para contener las cargas de patógenos hasta que las respuestas de anticuerpos dependientes de las células T alcancen su punto máximo. El equilibrio entre la respuesta inmunitaria innata y la adaptativa podría depender de la concentración y la duración de la exposición al antígeno. En el caso de la TIH, un nivel elevado y persistente del antígeno diana PF4 podría favorecer una respuesta inmunitaria adaptativa, mientras que una exposición más transitoria podría dar lugar únicamente a la producción de anticuerpos independientes de las células T con la ausencia de una respuesta de memoria inmunitaria. Hay pruebas de ambos tipos de respuesta inmunitaria en la TIH. La hipótesis de que los complejos de PF4 con heparina se asemejan lo suficiente a un patrón molecular patógeno conservado como para activar los TLR puede ayudar a explicar aspectos de la inmunogénesis de la TIH.

Estrategias de prevención/tratamiento

Hasta la fecha, las estrategias para prevenir o tratar la TIH se han centrado en minimizar el uso de heparina no fraccionada en favor de las HBPM o los inhibidores directos de la trombina . Estos anticoagulantes alternativos tienen importantes inconvenientes; son más caros y complejos de manejar que la heparina y suponen un riesgo de hemorragia que se complica por la ausencia de agentes de reversión eficaces . Centrarse en el papel central del PF4 en la patogénesis de la TIH nos permite apreciar nuevos enfoques para prevenir o tratar este síndrome.

Como se ha comentado anteriormente, los anticuerpos de la TIH son necesarios pero no suficientes para causar la intensa activación plaquetaria que conduce a la trombocitopenia y/o la trombosis. La formación de complejos inmunes que activan las plaquetas depende de la disponibilidad del antígeno diana PF4, por lo que el riesgo de HIT es mayor en entornos caracterizados por una intensa liberación de PF4. Es lógico que minimizar la disponibilidad de PF4 o prevenir de otro modo la formación de complejos PF4/heparina sean estrategias para anular el riesgo de inmunogénesis y patogénesis de los anticuerpos HIT.

Una de estas estrategias fue sugerida por la observación de pacientes con hipercolesterolemia familiar. Estos pacientes no logran una reducción adecuada del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) mediante la dieta o la terapia con estatinas y pueden someterse a frecuentes tratamientos de aféresis de LDL. A pesar de la exposición repetida a la heparina y la predisposición a la enfermedad vascular, la incidencia de la TIH es baja en esta población. Basándose en esta observación, los investigadores estudiaron el nivel de PF4 en el plasma y en la superficie de las plaquetas antes y después de la aféresis. Tanto el PF4 plasmático como el de la superficie se redujeron significativamente con el procedimiento. Esto puede explicar la falta de inmunogénesis a pesar de la frecuente exposición a la heparina en estos pacientes. Además, esto podría ser una estrategia terapéutica para reducir la disponibilidad del antígeno en pacientes seropositivos con alto riesgo de HIT.

La presentación del antígeno diana PF4 es el resultado de las propiedades fisicoquímicas de los complejos de tetrámeros de heparina y PF4 formados y mantenidos en proporciones molares específicas . En estos complejos altamente ordenados, la unión de la heparina permite la aproximación de aminoácidos específicos en los tetrámeros de PF4 que crean el epítopo antigénico. Dos estudios recientes demuestran que la alteración de la organización tetramérica de PF4 mediante sustituciones de aminoácidos o mediante pequeñas moléculas inhibidoras dirigidas a la interfaz dímero-dímero impide la formación de ULC. Los complejos de variantes de PF4 y heparina fueron poco reconocidos por los anticuerpos de la HIT, y las moléculas antagonistas de PF4 inhibieron la activación plaquetaria mediada por los anticuerpos de la HIT. Estos estudios demuestran que las estrategias para alterar o disminuir el antígeno diana del PF4 pueden conducir a nuevos enfoques terapéuticos para el tratamiento de la HIT.

En general, los epítopos antigénicos se exponen cuando el PF4 se une a cualquier fármaco anticoagulante derivado de la heparina. Además de su actividad anticoagulante, la heparina tiene potentes propiedades antiinflamatorias; sin embargo, el riesgo de hemorragia impide su uso para indicaciones no trombóticas. La heparina desulfatada en las posiciones 2-O y 3-O (ODSH) conserva las propiedades antiinflamatorias pero tiene una actividad anticoagulante reducida. La ODSH conserva la capacidad de unirse y formar complejos con el PF4, sin embargo, no provoca la activación de las plaquetas en presencia de anticuerpos HIT, lo que sugiere que no expone la diana antigénica del PF4 . El ODSH puede competir con la heparina inmovilizada por la unión del PF4 y puede desplazar al PF4 de las superficies celulares . Cuando se combina con la heparina, el ODSH reduce la inmunogenicidad in vivo y mejora la activación plaquetaria mediada por el anticuerpo HIT in vitro . Cuando se utiliza conjuntamente, la capacidad del ODSH para secuestrar una proporción de PF4 disponible sin generar complejos inmunogénicos puede ser una forma eficaz de cambiar la relación PF4/heparina hacia complejos menos antigénicos. Además, la disponibilidad de menos PF4 para bloquear la unión a la AT y causar la neutralización de la heparina podría aumentar potencialmente la potencia anticoagulante . Así, las propiedades antiinflamatorias y no anticoagulantes del ODSH pueden ser útiles para aumentar la seguridad y la eficacia de otros anticoagulantes . Es una ventaja particular que el ODSH ya ha sido sometido a ensayos que demuestran que puede ser administrado con seguridad a los seres humanos.

Conclusiones

Un factor determinante en el riesgo de que se produzcan anticuerpos HIT como resultado de la terapia anticoagulante con heparina es la presencia de PF4. La presencia de PF4 también determina si los anticuerpos HIT darán lugar a trombocitopenia y/o trombosis, ya que sólo los complejos inmunes de anticuerpo más antígeno diana, y no los anticuerpos solos, median la activación plaquetaria patogénica. Esta revisión presenta la hipótesis de que la heparina sirve como adyuvante, lo que facilita la formación de anticuerpos al mostrar PF4 en un motivo reconocido como patrón molecular asociado a patógenos, un agonista para los receptores de reconocimiento de patrones en las células inmunes. Las técnicas destinadas a secuestrar el PF4 o a minimizar su alteración conformacional son áreas de investigación prometedoras para desarrollar intervenciones clínicas eficaces para prevenir o tratar la TIH.