US Pharm. 2013;38(3):33-41.
ABSTRACT: La enfermedad de la vesícula biliar, en particular la colelitiasis (cálculos biliares), afecta a más de 20 millones de estadounidenses cada año. Los pacientes no suelen ser diagnosticados porque la colelitiasis no suele presentar síntomas. Los síntomas van desde náuseas o molestias abdominales hasta bilis e ictericia. Las enfermedades de la vesícula biliar se diagnostican con mayor precisión mediante técnicas de imagen. Sin embargo, los valores de laboratorio como el hemograma, las pruebas de función hepática y la amilasa y lipasa séricas deben incluirse para ayudar a distinguir el tipo de enfermedad de la vesícula biliar y/o identificar las complicaciones asociadas. El tratamiento más eficaz para los pacientes con enfermedad de la vesícula biliar es la cirugía. La enfermedad de la vesícula biliar está influenciada por la dieta, el ejercicio y la nutrición, y se debe animar a los pacientes a que incorporen estos hábitos saludables a su estilo de vida para reducir el riesgo de trastornos de la vesícula biliar.
La forma más común de enfermedad de la vesícula biliar es la colelitiasis (cálculos biliares).1 La colelitiasis afecta a más de 20 millones de estadounidenses al año, lo que supone un coste directo de más de 6.300 millones de dólares.2Los cálculos biliares suelen ser asintomáticos y normalmente se descubren durante una intervención quirúrgica por una afección no relacionada o durante una autopsia.1,2 En los Estados Unidos, la colelitiasis es el diagnóstico de hospitalización más común entre las enfermedades gastrointestinales y hepáticas.3,4 Aunque los cálculos biliares suelen ser asintomáticos, algunos pacientes evolucionan hacia la enfermedad sintomática. La principal manifestación clínica y complicación de la colelitiasis es la colecistitis (inflamación de la vesícula biliar).1,2 Con menor frecuencia, los pacientes con casos graves pueden desarrollar pancreatitis por cálculos biliares, perforación de la vesícula biliar u otras enfermedades de la vesícula biliar (TABLA 1).1,5-8
Patofisiología
Los cálculos biliares son estructuras duras, similares a guijarros, que obstruyen el conducto cístico. La formación de cálculos biliares suele estar precedida por la presencia de lodo biliar, una mezcla viscosa de glicoproteínas, depósitos de calcio y cristales de colesterol en la vesícula biliar o en los conductos biliares.5 En Estados Unidos, la mayoría de los cálculos biliares están formados en gran parte por bilis sobresaturada de colesterol.1,2Esta hipersaturación, que se debe a que la concentración de colesterol es superior a su porcentaje de solubilidad, está causada principalmente por una hipersecreción de colesterol debida a una alteración del metabolismo hepático del colesterol.1,3 Un equilibrio distorsionado entre las proteínas pronucleantes (promotoras de la cristalización) y antinucleantes (inhibidoras de la cristalización) en la bilis también puede acelerar la cristalización del colesterol en la bilis.1-3,5 La mucina, mezcla aglicoproteica secretada por las células epiteliales biliares, ha sido documentada como una proteína pronucleante. Se cree que la disminución de la degradación de la mucina por parte de las enzimas lisosomales promueve la formación de cristales de colesterol.3
La pérdida de la motilidad de la pared muscular de la vesícula biliar y la excesiva contracción del esfínter también están implicadas en la formación de cálculos biliares.1 Esta hipomotilidad conduce a una estasis biliar prolongada (retraso en el vaciado de la vesícula biliar), junto con una disminución de la función de depósito.3,5 La falta de flujo biliar provoca una acumulación de bilis y una mayor predisposición a la formación de cálculos. Como resultado de la hipomotilidad, puede producirse un llenado ineficaz y una mayor proporción de bilis hepática desviada de la vesícula al conducto biliar menor.1,5
En ocasiones, los cálculos biliares están compuestos por bilirrubina, una sustancia química que se produce como resultado de la descomposición estándar de los glóbulos rojos. La infección del tracto biliar y el aumento del ciclo enterohepático de la bilirrubina son las causas sugeridas para la formación de cálculos de bilirrubina. Los cálculos de bilirrubina, a menudo denominados cálculos pigmentarios, se observan principalmente en pacientes con infecciones del tracto biliar o enfermedades hemolíticas crónicas (o glóbulos rojos dañados).1,3,6 Los cálculos pigmentarios son más frecuentes en Asia y África.3,6
La patogénesis de la colecistitis suele implicar la impactación de cálculos biliares en el cuello de la vejiga, la bolsa de Hartmann o el conducto cístico; sin embargo, los cálculos biliares no siempre están presentes en la colecistitis.5 La presión sobre la vesícula biliar aumenta, el órgano se agranda, las paredes se engrosan, el suministro de sangre disminuye y puede formarse un anexado.2,5 La colecistitis puede ser aguda o crónica, con episodios repetidos de inflamación aguda que pueden conducir a una colecistitis crónica. La vesícula biliar puede infectarse por diversos microorganismos, incluidos los que forman gas. Una vesícula biliar inflamada puede sufrir necrosis y gangrena y, si no se trata, puede evolucionar hacia una sepsis sintomática.1,2,5 Si no se trata adecuadamente la colecistitis, puede producirse una perforación de la vesícula biliar, un fenómeno poco frecuente pero potencialmente mortal.2,5,7La colecistitis también puede dar lugar a una pancreatitis por cálculos biliares si los cálculos se desplazan hasta el esfínter de Oddi y no se eliminan, obstruyendo así el conducto pancreático.1
Factores de riesgo
Los factores genéticos y ambientales contribuyen a la enfermedad de la vesícula biliar.El sexo femenino, los embarazos previos y los antecedentes familiares de enfermedades biliares están muy relacionados con la colelitiasis.1,3 Aproximadamente el 60% de los pacientes con colecistitis aguda son mujeres; sin embargo, la enfermedad tiende a ser más grave en los hombres.2 Los estrógenos aumentan el colesterol y su saturación en la bilis y promueven la hipomotilidad de la vesícula biliar.1 La disminución de la motilidad de la vesícula biliar se observa con frecuencia durante el embarazo.9
Otros factores de riesgo son una ingesta elevada de grasas y carbohidratos, un estilo de vida sedentario, la diabetes mellitus tipo 2 y la dislipidemia (aumento de los triglicéridos y disminución de las HDL).3,9 Una dieta alta en grasas y carbohidratos predispone al paciente a la obesidad, que aumenta la síntesis de colesterol, la secreción biliar de colesterol y la hipersaturación de colesterol. Sin embargo, no se ha establecido una correlación directa entre la ingesta elevada de grasas en la dieta y el riesgo de colelitiasis, ya que los estudios anteriores han arrojado resultados controvertidos.9 La colecistitis aguda se desarrolla con más frecuencia en los pacientes sintomáticos con diabetes mellitus tipo 2 que en los pacientes insintomáticos que no la padecen.2 Estos pacientes también tienen más probabilidades de sufrir complicaciones.
Los indios americanos tienen la mayor prevalencia de colelitiasis, y la enfermedad alcanza proporciones epidémicas en esta población. La enfermedad de cálculos biliares también es frecuente en los hispanos chilenos y mexicanos.3,9 Además de la etnia, la edad desempeña un papel en la enfermedad de cálculos biliares.Los pacientes que desarrollan una colelitiasis sintomática complicada tienden a ser mayores, y la paciente típica con cálculos biliares tiene más de 40 años.1,2
Presentación clínica
Los cálculos biliares son generalmente asintomáticos. En el caso poco frecuente de que un paciente desarrolle una colelitiasis sintomática, la presentación puede variar desde náuseas leves o molestias abdominales hasta cólico biliar e ictericia.1,5,10 El cólico biliar, normalmente de naturaleza aguda, es un dolor epigástrico postprandial o en el cuadrante derecho que dura de varios minutos a varias horas. El dolor a menudo se irradia a la espalda o al hombro derecho y, en los casos más intensos, puede ir acompañado de náuseas y vómitos.La colecistitis se presenta de la misma manera; sin embargo, la obstrucción del conducto cístico es persistente (en lugar de transitoria), y la fiebre es común.10 Un paciente con colecistitis también puede mostrar el signo de Murphy (malestar tan intenso que el paciente deja de inspirar durante la palpación de la vesícula biliar) o ictericia. La ictericia, una decoloración amarilla de la piel y la esclerótica de los ojos, se produce cuando el conducto biliar común está obstruido debido a un cálculo impactado en la bolsa de Hartmann (síndrome de Mirizzi). También pueden presentarse otros síntomas inespecíficos, como indigestión, intolerancia a los alimentos grasos o fritos, eructos y flatulencia.1,5,10
Diagnóstico
Las técnicas actuales para diagnosticar la enfermedad de la vesícula biliar son menosinvasivas y permiten que los pacientes se recuperen más rápidamente que con los procedimientos de diagnóstico anteriores.10 Aunque la incidencia de la colelitiasis es bastante alta en los Estados Unidos, pocos pacientes presentan síntomas.4 Esto puede complicar y prolongar el diagnóstico. El hemograma, las pruebas de función hepática y la amilasa y lipasa séricas deben incluirse en las pruebas de laboratorio para ayudar a discriminar entre los distintos tipos de enfermedad de la vesícula biliar y/o identificar las complicaciones causadas por la enfermedad de la vesícula biliar (TABLA 2).5,10
El diagnóstico de colelitiasis, colecistitis y otras enfermedades de la vesícula biliar puede confirmarse mediante diferentes técnicas de imagen.La ecografía y la colescintigrafía son los estudios de imagen más utilizados para diagnosticar la colelitiasis y la colecistitis.10Los hallazgos positivos en la ecografía son los cálculos, el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, el líquido pericolecístico y el signo de Murphy (es decir, el dolor) al contacto con la sonda ecográfica.10La ecografía realizada en ayunas revela el diagnóstico correcto en más del 90% de los casos, pero los cálculos del conducto biliar pueden pasar desapercibidos en el 50% de los casos.3
La colescintigrafía, también llamada gammagrafía del ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA), se utiliza para evaluar la función de la vesícula biliar y para diagnosticar la colecistitis aguda. La gammagrafía HIDA no es útil para identificar la colelitiasis o la colecistitis crónica.11 En pacientes ambulatorios, la colescintigrafía proporciona un diagnóstico correcto en más del 95% de los casos. Sin embargo, la colescintigrafía puede producir resultados falsos positivos en el 30-40% de los pacientes hospitalizados, especialmente los que reciben nutrición parenteral. La ecografía es el método de diagnóstico preferido en estos pacientes.10 Los resultados de la colescintigrafía se consideran anormales cuando el trazador o tinte radiactivo no visualiza la vesícula biliar, se desplaza lentamente a través de los conductos biliares o se detecta fuera del sistema biliar.12
Si se sospecha de coledocolitiasis, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) puede ser beneficiosa. La CPRE se utiliza para identificar los cálculos del conducto biliar común y también puede utilizarse para extraerlos.La CPRE se asocia a complicaciones como la pancreatitis. Las técnicas no invasivas, como la ultrasonografía endoscópica, pueden utilizarse para detectar la colelitiasis, pero no para eliminar los cálculos.4,11 La TC puede utilizarse, pero se considera menos precisa que otros métodos de imagen, ya que detecta aproximadamente el 75% de los cálculos biliares.4,10 La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es un método de imagen utilizado para detectar la coledocolitiasis y otras anomalías del tracto biliar. La CPRM tiene una sensibilidad de aproximadamente el 98%.4,11
Tratamiento
Los pacientes con colelitiasis asintomática no requieren tratamiento.5El tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática es actualmente la colecistectomía laparoscópica, mientras que anteriormente era la colecistectomía abierta.3,10 La colecistectomía laparoscópica se asocia con una estancia hospitalaria más corta y un período de recuperación más rápido que la colecistectomía abierta. Las contraindicaciones absolutas para este procedimiento incluyen la incapacidad para soportar la anestesia general, un trastorno hemorrágico intratable y una enfermedad hepática en fase terminal.3,5 En los pacientes que no pueden o no quieren someterse a la cirugía, la descompresión endoscópica mediante un stent interno en la vesícula biliar puede ayudar a prevenir la aparición de complicaciones y puede servir como tratamiento paliativo a largo plazo.5 La terapia no operativa, que incluye la disolución de los cálculos biliares mediante ácidos biliares orales y la litotricia por ondas de choque, puede ser otra opción en estos pacientes. Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico requiere mucho tiempo y se asocia a un coste elevado, una baja eficacia y una alta tasa de recurrencia.5,13
Los ácidos biliares orales utilizados para la disolución de los cálculos biliares incluyen el ácido quenodesoxicólico (chenodiol) y el ácido ursodesoxicólico (ursodiol) (TABLA 3).5,14Los ácidos biliares orales son más eficaces para los cálculos biliares pequeños (0,5-1 cm) y pueden tardar hasta 24 meses en eliminarse. El ursodiol es el ácido biliar oral más utilizado, debido a su perfil de efectos secundarios más seguro en comparación con el chenodiol. El chenodiol se asocia a una diarrea dependiente de la dosis, así como a hepatotoxicidad, hipercolesterolemia y leucopenia, todo lo cual limita su uso.14
La nutrición y los cambios en el estilo de vida pueden ser beneficiosos para la prevención y el tratamiento de la colelitiasis. Dado que la obesidad se asocia con un mayor riesgo de colelitiasis, la pérdida de peso puede ayudar a prevenir la formación de cálculos biliares.15 Sin embargo, una pérdida de peso excesivamente rápida puede promover la formación de cálculos biliares. Los factores dietéticos que pueden ayudar a prevenir la formación de cálculos biliares incluyen las grasas poliinsaturadas, las grasas monoinsaturadas, la fibra y la cafeína.15 Se ha demostrado que el aceite de pescado y el consumo moderado de alcohol reducen los triglicéridos, disminuyen la saturación del colesterol biliar y aumentan las HDL.3,9
Los pacientes con colecistitis aguda requieren hospitalización para un reposo intestinal completo, líquidos y nutrición parenteral y antibióticos intravenosos.5 Las opciones de tratamiento quirúrgico para la colecistitis incluyen la colecistostomía percutánea, la colecistostomía abierta y la colecistostomía laparoscópica.10
Conclusión
Las enfermedades de la vesícula biliar suelen ser secundarias a la colelitiasis. Los factores que pueden aumentar el riesgo o la susceptibilidad a la enfermedad de la vesícula biliar son el sexo, el origen étnico, la historia médica, los antecedentes familiares y la dieta y la nutrición. La enfermedad de la vesícula biliar se diagnostica principalmente mediante técnicas de imagen. Estas técnicas de diagnóstico tienen sus pros y sus contras y, lo que es más importante, su precisión varía. Los pacientes asintomáticos no suelen requerir tratamiento. La cirugía es el tratamiento más común, pero existen alternativas no quirúrgicas para los pacientes que no pueden o no quieren someterse a la cirugía. Los farmacéuticos pueden desempeñar un papel en el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar educando a los pacientes sobre los factores de riesgo de la enfermedad de la vesícula biliar -en particular la colelitiasis- y sobre cómo puede reducirse el riesgo con una nutrición, dieta y ejercicio adecuados.
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