Si tiene acciones de Johnson and Johnson, probablemente tenga bastantes problemas. La compañía sigue siendo golpeada por demandas que alegan que el talco de los polvos para bebés ha provocado cáncer a las mujeres (1). Así que seguro que no necesita que le dé una bofetada a Tylenol, que tuvo unas ventas mundiales de casi 2.000 millones de dólares en 2016.

Pero, no me culpe. Esta no es una cita mía. Es parte de una entrevista escrita que hice en julio con el doctor Aric Hausknecht, «Pain In The Time Of Opioid Denial: Una entrevista con Aric Hausknecht, M.D.»

«Tylenol es, de lejos, el medicamento más peligroso jamás fabricado»

Aric Hausknecht, M.D. 30 de julio de 2017

¿Por qué el Dr. Hausknecht, neurólogo de Nueva York y especialista en manejo del dolor, diría esto? Tomada fuera de contexto, una afirmación tan rotunda puede parecer hiperbólica. ¿La droga más peligrosa jamás fabricada? Le pedí que se explayara. Lo hizo:

«Cada año, un número considerable de estadounidenses sufre sobredosis intencionadas y no intencionadas relacionadas con el Tylenol (paracetamol) que pueden provocar una grave morbilidad y mortalidad. El análisis de las bases de datos nacionales muestra que las sobredosis asociadas al paracetamol suponen unas 50.000 visitas a urgencias y 25.000 hospitalizaciones al año. El paracetamol es la principal causa de insuficiencia hepática aguda en el país, según los datos de un estudio en curso financiado por los Institutos Nacionales de la Salud. El análisis de los archivos nacionales de mortalidad muestra que cada año se producen unas 450 muertes por sobredosis asociadas al paracetamol; 100 de ellas son involuntarias».

Índice Terapéutico – Una piedra angular de la farmacología

Cuando se evalúa la toxicidad de un fármaco, un parámetro crítico es el llamado índice terapéutico (IT). El IT es la relación entre la dosis tóxica y la dosis efectiva. Obviamente, cuanto más alto sea el IT, mejor, ya que cuanto mayor sea la separación entre las dosis terapéutica y tóxica, menos probable será una sobredosis. He aquí algunos ejemplos de fármacos con IT bajo:

• Litio (trastorno bipolar)
• Warfarina (anticoagulante)
• Teofilina (asma)
• Digoxina (diversas afecciones cardíacas)

Y algunos ejemplos de fármacos con IT alto:

• Benadryl (difenhidramina, antihistamínico, ayuda para dormir)
• Valium (sedante, hipnótico) (2)
• Neurontin (gabapentina, síndrome de piernas inquietas, múltiples indicaciones neurológicas fuera de etiqueta)

Tylenol (acetaminofén) un analgésico (calmante del dolor) tiene un pase libre en la mente de muchas personas porque no viene con las responsabilidades de los AINE, como la aspirina y el ibuprofeno – sangrado, ardor de estómago, toxicidad renal, úlceras, y la alergia al salicilato. La ausencia de toxicidad gastrointestinal es responsable de la percepción generalizada de que el Tylenol es más seguro. En algunos aspectos lo es, pero en otros no. Puede dejar tranquilo a tu estómago, pero no a tu hígado.

Las estadísticas del Dr. Hausknecht pueden parecer desconcertantes. ¿Cómo puede haber 50.000 visitas a urgencias y 25.000 hospitalizaciones, y sin embargo sólo 450 muertes al año? Esto se debe a que, cuando se trata a tiempo, se pueden prevenir los daños hepáticos irreversibles de una sobredosis aguda de paracetamol. Existe un antídoto llamado N-acetilcisteína. Pero el peligro del fármaco no proviene sólo de las dosis agudas. Tanto el uso agudo como el crónico del paracetamol pueden provocar daños permanentes en el hígado, no porque el paracetamol en sí sea tóxico, sino porque el hígado lo convierte en algo que sí lo es (Figura 1), sellando su propio destino en el proceso. (Disculpas por la bioquímica.)

Figura 1: Activación metabólica y desintoxicación del paracetamol. La oxidación por las enzimas hepáticas forma la N-acetilbenzoquinonaimina, una molécula tóxica y químicamente reactiva. El átomo de carbono (flecha roja) «ataca» irreversiblemente a varias proteínas del hígado. El antídoto N-acetilcisteína absorbe (desactiva) la benzoquinona imina, pero sólo si se administra a tiempo. No revierte el daño hepático.

Entonces, ¿cuál es el índice terapéutico del Tylenol? Puede que te sorprendas bastante. Antes de 2011 la dosis máxima diaria de paracetamol recomendada por la FDA era de 4.000 mg. Ahora es de 3.000 mg. La dosis letal estimada del fármaco es de 10 gramos en un día, lo que no es terriblemente diferente de la dosis máxima diaria. Por lo tanto, el IT es de aproximadamente 3, lo que está bastante mal, especialmente si se compara con otros fármacos que se consideran mucho más peligrosos:

a) http://www.acutetox.eu/pdf_human_short/1-Acetaminophen%20revised.pdf

b) https://medlineplus.gov/ency/article/002542.htm

c) https://www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/03/Aug03/082903/03p-0398-cp0000…att-6-vol1.pdf

d) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/357765

** El índice terapéutico (IT) es una medida aproximada, pero indicativa, de la probabilidad de una sobredosis tóxica o letal. No es una medida de toxicidad absoluta, sino el margen de seguridad entre las dosis terapéuticas y las tóxicas o letales.

Índices terapéuticos aproximados para algunos fármacos comunes. Cuanto mayor sea el IT, menor será la probabilidad de una sobredosis.

Resulta bastante interesante que el CDC, que se ha introducido firmemente en el ano de su médico por escribir guiones para Valium o hidrocodona, esté encantado de recomendar a los pacientes con dolor que tomen un fármaco que tiene más probabilidades de causar una sobredosis que cualquiera de ellos.

«Varias terapias farmacológicas no opiáceas (incluyendo el acetaminofeno, los AINE y determinados antidepresivos y anticonvulsivos) son eficaces para el dolor crónico. En particular, el paracetamol y los AINE pueden ser útiles para la artritis y el dolor lumbar…»

Guía del CDC para la prescripción de opioides para el dolor crónico – Estados Unidos, 2016

Siguiente: «Entonces, el Tylenol no es tan seguro, pero al menos funciona, ¿no?»

Notas:

(1) Parecería que la evidencia del daño es totalmente irrelevante en la sala. No está nada claro que el talco sea perjudicial. Pero aún no está nada claro que haya *alguna* prueba de que Eva Echeverría, una víctima de cáncer de ovarios que usó talco para bebés toda su vida, contrajera la enfermedad a partir del talco. Abogados 1, Science 0.

(2) Es muy difícil morir de una sobredosis de Valium en ausencia de alcohol, opioides u otros depresores del sistema nervioso central. (Véase: «¿Puede matarte el Valium?»). En dos estudios de casos, las personas sobrevivieron a sobredosis de 500 y 2.000 mg (50 y 400 pastillas de cinco miligramos, respectivamente). Pero 50 pastillas de Tylenol de potencia normal (16,25 g) es aproximadamente el doble de la dosis letal estimada. Sí, una sola dosis de 500 pastillas de Valium es menos peligrosa que 50 pastillas de Tylenol.