Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. El elevado riesgo a 10 años de precáncer y cáncer de cuello de útero en mujeres con el virus del papiloma humano (VPH) tipo 16 o 18 y la posible utilidad de las pruebas de VPH de tipo específico en la práctica clínica. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072-1079.

El cribado del VPH que distingue los tipos 16 y 18 de otros tipos de VPH oncogénicos (de alto riesgo) identifica a las mujeres con mayor riesgo de NIC 2/3+ y puede permitir un tratamiento menos agresivo de las mujeres con otras infecciones por VPH de alto riesgo.

La solución al dilema de tener que esperar de 6 a 12 meses para repetir las pruebas de Papanicolaou y de VPH en mujeres con una citología normal pero una prueba de VPH positiva antes de determinar la necesidad de realizar una colposcopia puede resolverse con pruebas de VPH de tipo específico. La incidencia acumulada a lo largo de 10 años de NIC 3 y cáncer de cuello uterino (NIC 3+) en 20.810 mujeres sometidas a una prueba de detección del VPH en el momento de la inscripción fue sólo del 0,8% en las mujeres que dieron negativo en la prueba de detección del VPH de alto riesgo mediante la Captura Híbrida 2. En cambio, la NIC 3+ se desarrolló en el 17% de las mujeres positivas para el VPH 16 y en el 14% de las mujeres positivas para el VPH 18 en un plazo de 10 años.

Las mujeres positivas para otros tipos de VPH de alto riesgo, pero negativas para el VPH 16 y 18 tuvieron un riesgo mucho menor: sólo el 3% desarrolló NIC 3+.

Cuando se estratificó por edad para limitar el análisis a las mujeres de 30 años o más, la incidencia acumulada de NIC 3+ fue del 20% en las mujeres positivas al VPH 16 y del 15% en las positivas al VPH 18 (FIGURA 1). Contrasta estos resultados con el valor predictivo a 10 años del 11% de un Papanicolaou LSIL para el mismo nivel de neoplasia cervical. En otras palabras, una sola prueba positiva de VPH 16 o 18 tiene casi el doble de probabilidades de identificar a las mujeres con alto riesgo de NIC 3+ que un resultado de Papanicolaou LSIL, a lo largo del tiempo.

FIGURA 1 VPH 16 o 18 positivo vinculado a una incidencia del 14% al 17% de CIN3+

La incidencia acumulada de CIN 3+ durante un período de 10 años, en función de un único resultado de la prueba del VPH en el momento de la inscripción. Las mujeres positivas para el VPH 16 o 18 tuvieron una incidencia mucho mayor de NIC 3+, en comparación con las mujeres negativas para el VPH 16 y 18 pero positivas para otros tipos de VPH de alto riesgo por la Captura Híbrida 2, o negativas para todos los tipos de VPH de alto riesgo. Adaptado de Khan et al.

Seguimiento según el riesgo

Estos hallazgos apoyan una estrategia de seguimiento que permitiría estratificar el riesgo de las mujeres infectadas por el VPH para las que no está claro el intervalo óptimo de repetición del cribado.

• Las mujeres con resultados positivos para el VPH 16 o 18 justifican la derivación a colposcopia, ya que conllevan la mayor parte del riesgo de una prueba positiva de VPH de alto riesgo.
• A las mujeres positivas sólo para otros tipos de alto riesgo se les podría asegurar la seguridad de un intervalo de 12 meses sin colposcopia, y remitirlas a colposcopia sólo si la repetición de la prueba de Papanicolaou muestra algo peor que células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) o la prueba del VPH vuelve a ser positiva (FIGURA 2).

FIGURA 2 Pruebas de tipo específico en la práctica clínica

Manejo propuesto para mujeres de 30 años o más, a las que se les realiza un cribado simultáneo con una prueba de Papanicolaou y una prueba de VPH, con tipificación para VPH 16/18. Adaptado de Khan et al.

2 pruebas específicas para cada tipo en preparación

Actualmente, la única prueba aprobada por la FDA para el cribado combinado de mujeres de 30 años o más es la prueba de VPH de alto riesgo Hybrid Capture 2, que analiza un panel de los 13 tipos de VPH más comunes que se sabe que causan cáncer de cuello de útero, pero no informa sobre los tipos individuales.

Pero es posible que en 2006 estén disponibles 2 pruebas de VPH específicas para cada tipo, lo que permitiría a los médicos seguir esta estrategia.

Digene está casi listo para lanzar una prueba «refleja» específica para los tipos 16, 18 y 45 (para un panel de VPH Hybrid Capture 2 positivo), y Roche se está preparando para obtener la aprobación de su prueba de VPH Linear Array específica para cada tipo.

2 Mejor gestión de los positivos de cribado

Nuevo boletín de práctica sobre la gestión de las pruebas anormales

Boletín de práctica de la ACOG, número 66. Manejo de la citología e histología cervical anormal. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; septiembre de 2005.

El nuevo Boletín de Práctica publicado el pasado mes de septiembre refleja en la mayoría de los aspectos las directrices de consenso más recientes de la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP).1

Puntos clave

• Los ASC-US pueden tratarse mediante la derivación a colposcopia inmediata, mediante la repetición de la prueba de Papanicolaou o mediante la prueba del VPH. Sin embargo, la «prueba de VPH refleja» cuando el ASC-US se deriva de la citología de base líquida tiene ventajas. (Se estima que la gran mayoría de las ASC-US se manejan ahora con la prueba del VPH.)
• El manejo inicial de todas las demás anormalidades del Papanicolaou es mediante la remisión inmediata a colposcopia, es decir, el hallazgo de células escamosas atípicas no puede descartar el alto grado (ASC-H), las células glandulares atípicas (AGC), la LSIL y las lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL).
• Manejo de ASC-US y LSIL en la adolescencia y la posmenopausia: El ACOG ofrece una estrategia alternativa para las adolescentes con citología ASC-US o LSIL, a las que se les puede repetir la citología a los 6 y 12 meses o una única prueba de VPH a los 12 meses. El ACOG no diferenció a las mujeres posmenopáusicas con ASC-US o LSIL como «situaciones especiales» con estrategias de manejo adicionales.
• El CIN 2/3 debe tratarse normalmente, dicen ambas guías. La única excepción es la adolescente con NIC 2, que puede ser sometida a un seguimiento con repetición de la citología y colposcopia a los 4 ó 6 meses si se considera fiable para el seguimiento, la colposcopia es adecuada y el muestreo endocervical es negativo.
• Los resultados de ASC-US, ASC-H o LSIL positivos para el VPH y los hallazgos de la NIC 1 o de la colposcopia normal deben ser seguidos mediante la repetición de la citología a los 6 y 12 meses, o una única prueba de VPH a los 12 meses, con remisión a colposcopia si los resultados de la citología muestran ASC-US o una anomalía más avanzada o la prueba de VPH es positiva.
• Por el contrario, se requiere un procedimiento de escisión para hallazgos normales, o una colposcopia insatisfactoria en mujeres no embarazadas remitidas por células glandulares atípicas «favorables a la neoplasia» (AGC-H), o adenocarcinoma in situ (AIS), o células glandulares atípicas repetidas «no especificadas» (AGC-NOS), o HSIL. La única excepción es una adolescente con citología HSIL y una colposcopia y biopsia satisfactorias y normales, que puede ser objeto de un seguimiento estrecho.
• Las mujeres tratadas por NIC 2/3 pueden ser controladas después del tratamiento mediante cribado citológico a intervalos de 6 meses 3 ó 4 veces o mediante una única prueba de VPH a los 6 meses, antes de volver al cribado anual. Cualquier repetición de una citología anormal en el umbral de ASC-US o una anormalidad más avanzada o una prueba de VPH positiva requiere una evaluación colposcópica.