Por Michael D. Cabana, MD, MPH
En el mundo de los ensayos clínicos, la reproducibilidad (o consistencia) de los resultados en diferentes ensayos clínicos mejora la confianza de los clínicos en una intervención (Hill, 1965). Sin embargo, al revisar las pruebas de un suplemento probiótico o prebiótico, los resultados son a veces contradictorios. Un estudio afirma que una intervención puede funcionar. Otro estudio afirma que una intervención puede no funcionar. Así que, ¿cómo puede el médico enfrentarse a esta situación?
Para saber cuánto confiar en cualquier afirmación de beneficio, los médicos necesitan considerar la totalidad de la evidencia y la calidad de los estudios. Una herramienta es el proceso de revisión sistemática, que de forma imparcial busca todos los estudios para una intervención concreta y, cuando es posible, combina los resultados en un meta-análisis. El «resumen» de estos datos apunta a un efecto o a ningún efecto. La mejor manera de combinar los datos es mediante un metanálisis de datos de pacientes individuales (IPDMA). Además, un clínico debe determinar si el ensayo clínico es un estudio de efectividad o de eficacia (Singal 2014).
¿Eficacia o efectividad?
Los estudios de eficacia preguntan, «¿funciona la intervención en un entorno definido (normalmente un entorno «ideal»)?» En general, los criterios de inclusión de los participantes en el estudio serán muy selectivos. La adherencia del paciente tiende a ser monitoreada de cerca. Los clínicos que realizan el ensayo pueden estar especialmente formados en la intervención y su aplicación. La intervención tiene lugar en un entorno ideal y el riesgo de otras intervenciones confusas (por ejemplo, dietas inusuales, tratamientos concurrentes) será limitado.
Por otro lado, los estudios de efectividad preguntan: «¿Funciona la intervención en un entorno del mundo real?» Los criterios de inclusión de los participantes en el estudio tienden a ser menos selectivos. El cumplimiento del protocolo por parte de los pacientes no es necesariamente estricto. Los médicos que realizan el ensayo tienden a ser representativos de los médicos típicos que tratarían esta enfermedad. La intervención se produce en un entorno más «real» en el que pueden estar presentes otros factores de confusión.
Por ejemplo, dos estudios relativamente recientes examinaron el efecto de una intervención probiótica, L. reuteri DSM 17938 para el tratamiento de los cólicos del lactante. Un estudio realizado por un equipo en Italia (Savino et al. 2010) observó que la intervención redujo los síntomas del cólico; sin embargo, el estudio realizado por un equipo en Australia (Sung et al. 2014) no mostró ningún efecto sobre el cólico.
¿Por qué los diferentes resultados? En el estudio italiano, todos los bebés fueron amamantados. Además, las madres lactantes limitaron su consumo de lácteos. Los bebés solían ser más jóvenes (edad media de 4,4 semanas) y no solían recibir otros tratamientos para los cólicos o los síntomas gastrointestinales. En cambio, los bebés del estudio australiano fueron amamantados o alimentados con fórmula. Los lactantes eran mayores (mediana de edad de 7,4 semanas) y tenían más probabilidades de haber estado expuestos a otro tratamiento para los síntomas gastrointestinales (como bloqueadores de la histamina 2 o inhibidores de la bomba de protones). Los lactantes fueron reclutados en muchos entornos diferentes, como el servicio de urgencias.
Aunque tanto el estudio italiano como el australiano evaluaron la misma intervención probiótica para la misma afección, los estudios ofrecen información diferente en términos de eficacia y efectividad. Describir un estudio como de «eficacia» o de «efectividad» no siempre es dicotómico. Más bien, estos estudios existen en un espectro que va desde un estudio de eficacia hasta un estudio de efectividad. En el ejemplo anterior, el estudio italiano tenía criterios más estrictos y menos factores de confusión. En consecuencia, tendería a clasificarse como un estudio de eficacia. El estudio australiano incluyó a bebés con cólicos que eran mayores y tenían una mayor probabilidad de estar expuestos a otras intervenciones. Este estudio tendería a clasificarse como un estudio de eficacia. El hecho de que el estudio australiano fuera un estudio nulo no significa que la intervención no fuera eficaz en el «mundo real». Más bien, para los pacientes inscritos, el tratamiento no fue eficaz cuando se utilizó en ese entorno y contexto concretos. Tal vez se encuentre con bebés con cólicos que tienen un historial de alimentación y un historial médico más parecido al de los bebés del estudio italiano. Entender el contexto de los estudios ayuda a identificar aquellas características que pueden o no aplicarse a los bebés con cólicos que usted puede tratar en su clínica.
¿Qué es mejor: ¿La eficacia o la efectividad?
Al desarrollar una intervención nueva o experimental, un estudio de eficacia podría ser importante para aumentar la probabilidad de detectar un cambio positivo. Sin embargo, los factores del «mundo real» pueden marcar la diferencia en el uso de un producto. Tal vez una intervención sea incómoda (debido a las múltiples dosis a lo largo del día) o desagradable para el paciente. Tal vez el régimen de dosificación sea complicado y los proveedores de atención primaria no apliquen la dosis correcta para los pacientes. En estos casos, un estudio de efectividad podría ser una mejor guía para saber cuán útil será la intervención en la práctica clínica.
Como nota final, puede ser tentador leer simplemente el resumen de un ensayo clínico para evaluar los resultados de un estudio. Sin embargo, en muchos casos los detalles cruciales del estudio (por ejemplo, cómo se seleccionaron los participantes del estudio, quién fue incluido o excluido, qué tipo de entorno clínico se utilizó) están enterrados en la sección de métodos del estudio. La dieta de los pacientes, la exposición a otros tratamientos y las enfermedades comórbidas son factores de confusión habituales en los ensayos que evalúan los suplementos. Al leer la literatura y entender si un estudio es aplicable a su práctica, asegúrese de entender el contexto completo y el propósito del estudio. «¿Fue este estudio útil para determinar la eficacia clínica o la efectividad clínica?» es una pregunta importante para los lectores de los ensayos clínicos de probióticos y prebióticos. Tener esta pregunta en mente puede ayudarle a resolver mejor lo que puede parecer una inconsistencia entre los ensayos clínicos.