Artículo original

Exactitud de la prueba de aliento de 14C-urea para el diagnóstico de Helicobacter pylori
Hospital das Clínicas Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.

• Ana Thereza Britto Gomes

• Luciano Kowalsky Coelho

• Marie Secaf

• José Luiz Pimenta Módena

• Luiz Ernesto de Almeida Troncon

• Ricardo Brandt de Oliveira

ABSTRACT

CONTEXTO: El desarrollo de técnicas sencillas, precisas y de bajo coste para la detección de la infección por Helicobacter pylori tiene gran relevancia.
Objetivo: Determinar la precisión de una prueba rápida de 14C-urea en el aliento (UBT) empleando un dispositivo muy sencillo para la recogida de aire respirado.
DISEÑO: Estudio prospectivo.
ESTABLECIMIENTO: Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto.
PARTICIPANTES: Ciento treinta y siete pacientes adultos que se sometieron a endoscopia gastrointestinal superior en el Hospital de las Clínicas.
MEDIDAS PRINCIPALES: Histología para Helicobacter pylori (HP); test de ureasa; test de aliento de urea (UBT).
RESULTADOS: Ciento quince pacientes estaban infectados por HP (HP+) según la histología y la prueba de la ureasa, y 22 pacientes eran HP-negativos (HP-), según las mismas dos pruebas. La UBT fue capaz de discriminar entre HP+ y HP- de forma similar a la combinación de la prueba de la ureasa y la histología. Cuando esta combinación de resultados se toma como el «estándar de oro» para la infección por HP, la sensibilidad y la especificidad de la UBT son ambas superiores al 90% para un rango de puntos de corte y tiempos de recogida de aire respirado.
CONCLUSIÓN: La UBT rápida que emplea un dispositivo sencillo para la recogida de aire tiene una alta precisión en la determinación de la infección por HP.
Palabras clave: Helicobacter pylori. Prueba de aliento con 14C-urea. Úlcera péptica.

INTRODUCCIÓN

El descubrimiento de la asociación entre el Helicobacter pylori (HP) y la enfermedad de úlcera péptica por parte de Warren y Marshall hace más de una década1 supuso un notable avance en la comprensión de la enfermedad gastrointestinal (GI) superior. Desde entonces, la cuestión de cómo detectar esta bacteria en la rutina clínica ha adquirido una enorme importancia. Actualmente, existen varios métodos precisos para la detección de la HP, aunque ninguno es perfecto.

El enfoque ideal para el diagnóstico primario de la HP es realizar una endoscopia para obtener muestras de biopsia para histología, la prueba de la ureasa o el cultivo, o ambos, mientras que la prueba del aliento con urea (UBT) se considera la mejor opción para el diagnóstico de la infección por HP después del tratamiento cuando no es necesario realizar una reevaluación endoscópica en un paciente, como en caso de úlcera duodenal.2-3

La UBT es simple, robusta, no invasiva, precisa y barata.4 En nuestra institución, cada prueba cuesta 70 reales sin contar el precio del contador beta. Su razón de ser es la gran cantidad de ureasa producida por el HP: cuando la urea marcada con un isótopo de carbono es ingerida por un sujeto positivo al Helicobacter pylori (HP+), se descompone en el estómago en amoníaco y CO2 marcado. El CO2 marcado se absorbe en la sangre y se exhala en el aire respirado. Se recogen muestras del CO2 excretado y se analiza la presencia del isótopo. Se pueden utilizar dos isótopos de carbono: 14C, un isótopo radiactivo y 13C, un isótopo no radiactivo.

Desde su introducción por Graham et al,5 e independientemente por Marshal y Surveyor,6 la UBT se ha utilizado según un número de protocolos diferentes de complejidad variable.7,8 En este informe, describimos la evaluación de un protocolo de 14C-UBT de gran simplicidad, que emplea un dispositivo sencillo de fabricación casera para la recogida de aire, lo que lo hace muy útil en entornos clínicos.

METODOS

El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación médica del Hospital Clínico de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo.

Ciento cuarenta y ocho pacientes adultos consecutivos (edad > 18 años) remitidos al Hospital Clínico para endoscopia del tracto gastrointestinal superior fueron considerados para su inclusión en el estudio, y se obtuvo un consentimiento informado por escrito de cada uno. No se incluyeron en el estudio las mujeres que pudieran estar embarazadas, los pacientes con antecedentes de cirugía gástrica y los que habían tomado recientemente antibióticos o inhibidores de la bomba de protones. Los pacientes con positividad tanto en la prueba de la ureasa como en la histología se consideraron HP+ y aquellos con ambas pruebas negativas se consideraron HP-. Los pacientes con positividad en sólo una de estas pruebas fueron excluidos del estudio.

Prueba de la ureasa e histología

En la endoscopia se tomaron dos biopsias antrales y dos de la mucosa corporal. Las biopsias antrales se tomaron en la curvatura mayor a casi 3 cm de distancia del píloro. Una muestra de cada región se utilizó para la prueba de la ureasa (de la Farmacia Industrial del Hospital Clínico) inmediatamente después de ser tomada. La prueba de la ureasa utilizada fue similar a otras preparaciones: peptona 0,1 g; NaCl 0,5 g; glucosa 0,1 g; agar 1,0 g; rojo de fenol 2% 2,5 ml; fosfato alcalino de potasio 0,2 g; urea 2 g y agua destilada q.s.p. 100 ml. Las restantes muestras de mucosa se fijaron en formol, se incrustaron en parafina y se tiñeron con hematoxilina-eosina y Giemsa. Los portaobjetos fueron examinados por un patólogo que desconocía los resultados de las otras pruebas de HP.

UBT

UBT se realizó siempre en la semana siguiente a la endoscopia. Tras una noche de ayuno, se recogió una muestra de aliento de referencia para garantizar que el sistema estuviera libre de radiactividad. Inmediatamente después, los pacientes ingirieron 185 KBq (5 mCi) de 14C-urea disuelta en 10 ml de agua, y se recogieron dos muestras de aliento adicionales 15 y 30 minutos después de la ingestión. Los pacientes soplaron a través de una boquilla de jeringa de plástico que estaba, parcialmente llena de CaCl2 y algodón, directamente en un vial de centelleo de vidrio de 20 ml que contenía 1,0 ml de etanol en el que se había disuelto 1 mmol de hiamina y al que se había añadido fenolftaleína como indicador de pH. La solución rosa (alcalina) se volvió incolora al saturarse de CO2, momento en el que se había recogido una cantidad constante (@ 1,0 mmol) de CO2.

Se añadieron 10 ml de solución de centelleo a cada vial y cada muestra se contó en un contador de centelleo líquido (LS 8100 Beckman, USA). La radiactividad de cada vial se expresó como recuentos por minuto (cpm).

Usando los valores de cpm medidos y la actividad de fondo de cada muestra, se calculó el número de desintegraciones por minuto (dpm) según Marshall.9

El análisis de los datos

Los valores de cpm a los 15 minutos y a los 30 minutos después de la ingestión, así como el mayor de estos dos valores para cada sujeto en los grupos HP+ y HP-, se trazaron en gráficos específicos y los puntos de corte se determinaron mediante inspección visual de los gráficos. Las sensibilidades y especificidades y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) se calcularon utilizando el SPSS para Windows.

RESULTADOS

Se excluyeron del estudio siete pacientes, ya que presentaban sólo una de las pruebas invasivas positivas, bien la prueba de la ureasa (6 sujetos) o la histología (5 sujetos). De los 137 pacientes restantes, 115 sujetos eran HP+ y 22 HP-. Las características clínicas y endoscópicas de estos grupos se presentan en la tabla 1.

En la figura se presentan los diagramas de dispersión de los valores de cpm para los grupos HP+ y HP- obtenidos 15 minutos y 30 minutos después de la ingestión de 14C-urea, así como el valor más alto de cada sujeto. La figura muestra que sólo hay un ligero solapamiento de los valores entre los dos grupos. En efecto, sólo 3 de los 115 sujetos HP+ tenían valores inferiores a 1500 cpm, mientras que sólo un sujeto HP- tenía un valor superior a 1500 cpm, y en ninguno de ellos el valor era superior a 2000 cpm. El valor de cpm fue mayor a los 30 minutos que a los 15 minutos sólo en 9 (6,6%) sujetos. Se calcularon las sensibilidades y especificidades para los puntos de corte de 1000, 1500 y 2000 cpm y fueron siempre superiores al 90% (Tabla 2).

Las sensibilidades y especificidades calculadas a partir de actividades expresadas como dpm fueron idénticas a las calculadas a partir de cpm.

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio demuestran que la infección por HP puede detectarse con precisión mediante una UBT simplificada. Esta UBT es capaz de discriminar entre sujetos HP+ y HP- de forma similar a la combinación de histología más la prueba de la ureasa. De hecho, cuando se toma la combinación de histología y prueba de la ureasa como «patrón de oro» para la infección por HP, la sensibilidad y especificidad calculadas de la UBT son superiores al 90%, y a menudo superiores al 95%. Estos resultados confirman los hallazgos de Marshall et al.,7 que indican la utilidad de una UBT rápida y fácil de realizar. Además, nuestros resultados demuestran que se puede emplear un dispositivo muy sencillo para recoger el aire espirado sin que se pierda precisión en la prueba.

Los hallazgos de este estudio indican que la precisión de la UBT no depende ni de una comida de prueba compleja ni del cálculo de la producción corporal total de CO2, como proponen algunos autores.8,10 De hecho, la ingestión de la urea diluida en un pequeño volumen de agua corriente, presumiblemente por facilitar el contacto del isótopo con la mucosa gástrica, se asocia con un pico de radiactividad en 30 minutos, que es, por tanto, más temprano que el observado tras una comida de prueba rica en calorías. Esto es relevante desde un punto de vista práctico porque la prueba es más fácil de realizar, ahorrando tiempo al paciente y al técnico implicado.

Es de destacar que la excreción de 14CO2 fue mayor a los 15 minutos que a los 30 minutos después de la ingestión de 14C-urea para más del 90% de los sujetos. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre las sensibilidades o especificidades calculadas a partir de los datos obtenidos en cada uno de estos dos momentos. Este hallazgo es coherente con los datos de Marshall et al.,7 que mostraron una meseta de 14CO2 a partir de 10 minutos y hasta 20 minutos después de la ingestión de 14C-urea.

En nuestro laboratorio, las actividades de fondo medidas fueron mucho más bajas que todas las actividades medidas en las muestras de aire expirado obtenidas tras la ingestión de 14C-urea. Como consecuencia, las distribuciones de sensibilidades y especificidades calculadas a partir de dpm fueron idénticas a las calculadas a partir de cpm. Este hallazgo indica que el cálculo de dpm es inútil desde un punto de vista práctico.

Se ha propuesto que la mejora de la precisión de la UBT se obtiene suministrando 14C-urea en una cápsula para evitar resultados falsos positivos de las bacterias productoras de ureasa en la orofaringe.11 Sin embargo, la producción oral de 14CO2 tras la ingestión de 14C-urea es inmediata y de corta duración, ya que dura menos de 15 minutos.7 Nuestros resultados son coherentes con estos datos, ya que el solapamiento entre los resultados de los sujetos HP+ y HP- se produjo por una distribución sesgada hacia abajo de los valores de los sujetos HP+, en lugar de situar los valores de HP- dentro del rango definido por la mayor parte de los resultados numéricos obtenidos de los HP+.

Por último, sobre la base de nuestros resultados, deberían elegirse 1000 cpm o 1500 cpm como valor de corte, dependiendo de si se requiere una alta sensibilidad o una alta especificidad, respectivamente.

Este estudio se realizó utilizando 14C-urea, que impone una carga pequeña pero segura12 de radiación ionizante a los pacientes. Dado que no contiene radiación, la 13C-urea ha sustituido a la 14C-urea en las pruebas de aliento para H. pylori. Es importante señalar que estos dos isótopos son muy similares y por lo tanto producen resultados similares.

CONCLUSIÓN

La UBT rápida que emplea un dispositivo sencillo para la recogida de aire tiene una gran precisión en la determinación de la infección por HP.

1. Marshall BJ, Warren JR. Bacilos curvos no identificados en el estómago de pacientes con gastritis y ulceración péptica. Lancet 1984;1:1311-4.

2. Katelaris PH, Jones DB. Testing for Helicobacter pylori infection after antibiotic treatment. Am J Gastroenterol 1997;92:1245-7.

3. The European Helicobacter pylori Study Group. Guidelines for clinical trials in Helicobacter pylori infection. Gut 1997;41(suppl 2):S1-S23 .

4. Atherton JC, Spiller RC. The urea breath test for Helicobacter pylori. Gut 1994;35:723-5.

5. Graham DY, Klein PD, Evans DJ. Campylobacter pyloridis detected by the 13C-urea test. Lancet 1987;1:1174-8.

6. Marshall BJ, Surveyor I. Carbon-14 urea breath test for the diagnosis of Campylobacter pylori associated gastritis. J Nucl Med 1988;29:11-7.

7. Marshall BJ, Plankey MW, Hoffman SR, et al. A 20-minute breath test for Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1991;86:438-45.

8. Raws EAJ. 14C-urea breath test in C. pylori gastritis. Gut 1989;30:798-803.

9. Marshall BJ. The 14C urea breath. En: Helicobacter pylori: técnicas para el diagnóstico clínico y la investigación básica. London: WB Saunders Company; 1996.p.83-93.

10. Steen T, Berstad K, Meling T et al. Reproducibilidad de la prueba de urea 14C repetida después de una semana. Am J Gastroenterol 1995;90:2103-5.

11. Hamlet AK, Erlandsson KIM, Olbe L, et al. A simple, rapid and highly reliable capsule-based 14C urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1995;30:1058-63.

12. Stubbs JB, Marshall BJ. Estimaciones de la dosis de radiación para la prueba de aliento con urea marcada con carbono 14. J Nucl Med 1993;34:821-5.

RESUMO

CONTEXTO: El desarrollo de técnicas sencillas, acuradas y de bajo coste para la detección de la infección por Helicobacter pylori tiene gran interés.
Objetivo: Determinar la seguridad de una prueba respiratoria rápida (UBT) que emplee un dispositivo simple para recoger el aire expirado.
TIPO DE ESTUDIO: Estudio prospectivo.
SITE: Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
PARTICIPANTES: 137 pacientes adultos que se sometieron a una endoscopia digestiva superior en el HCFMRP y consintieron en participar en la investigación.
Variables estudiadas: Histología y prueba de ureasa, UBT. Variables estudiadas: sensibilidad y especificidad de la UBT.
RESULTADOS: 115 pacientes estaban infectados con HP según los resultados de la histología y de la prueba de la ureasa y 22 eran negativos para HP según las mismas pruebas. La UBT discriminó claramente estos dos grupos, y cuando se tomó la combinación de la histología y la prueba de la ureasa como «patrón de oro» para la infección por HP, la especificidad y la sensibilidad de la UBT fueron superiores al 90% para diferentes puntos de corte y tiempos de recogida de aliento.
CONCLUSIÓN: La UBT rápida tiene una alta precisión para la infección por HP.
Palabras clave: Helicobacter pylori. Prueba de alcoholemia. Úlcera péptica.

INFORMACIÓN DE LA PUBLICACIÓN

Ana Thereza Britto Gomes, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brasil.
Luciano Kowalsky Coelho, MD. Facultad de Medicina de Blumenau, Blumenau, Santa Catarina, Brasil.
Marie Secaf, bióloga. Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
José Luiz Pimenta Módena, MD. Profesor adjunto de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
Luiz Ernesto de Almeida Troncon, MD. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
Ricardo Brandt de Oliveira, MD. Profesor de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.

Fuentes de financiación: Esta investigación se realizó con la ayuda financiera de la FAPESP (beca nº 1997/10502-9) y del Fondo de Investigación y Asistencia del Hospital Clínico de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto (FAEPA-HCFMRP).
Conflicto de intereses: No declarado
Fecha de la primera presentación: 15 de diciembre de 1998
Última recepción: 28 de febrero de 2002
Aceptado: 20 de marzo de 2002