Par Michael D. Cabana, MD, MPH
Dans le monde des essais cliniques, la reproductibilité (ou cohérence) des résultats entre différents essais cliniques améliore la confiance des cliniciens dans une intervention (Hill, 1965). Cependant, lorsqu’on examine les preuves relatives à un supplément probiotique ou prébiotique, les résultats sont parfois contradictoires. Une étude affirme qu’une intervention peut être efficace. Une autre étude affirme qu’une intervention peut ne pas fonctionner. Alors, comment le clinicien doit-il faire face à cette situation ?
Pour savoir quel degré de confiance accorder à une allégation de bénéfice, les cliniciens doivent prendre en compte la totalité des preuves et la qualité des études. L’un des outils est le processus d’examen systématique, qui recherche de manière impartiale toutes les études portant sur une intervention particulière et, lorsque cela est possible, combine les résultats dans une méta-analyse. Le « résumé » de ces données indique soit un effet, soit l’absence d’effet. La meilleure façon de combiner les données est d’utiliser une méta-analyse de données individuelles sur les patients (IPDMA). En outre, un clinicien doit déterminer si l’essai clinique est une étude d’efficacité ou une étude d’efficience (Singal 2014).
Efficacité ou efficience ?
Les études d’efficacité posent la question suivante : « l’intervention fonctionne-t-elle dans un cadre défini (généralement un cadre « idéal ») ? » En général, les critères d’inclusion des participants à l’étude seront très sélectifs. L’adhésion du patient tend à être étroitement surveillée. Les cliniciens qui mènent l’essai peuvent être spécialement formés à l’intervention et à son application. L’intervention se déroule dans un cadre idéal et le risque d’autres interventions confusionnelles (par exemple, des régimes inhabituels, des traitements simultanés) sera limité.
En revanche, les études d’efficacité posent la question suivante : « L’intervention fonctionne-t-elle dans un cadre réel ? » Les critères d’inclusion des participants à l’étude ont tendance à être moins sélectifs. Le respect du protocole par le patient n’est pas nécessairement appliqué de manière stricte. Les cliniciens qui mènent l’essai tendent à être représentatifs des médecins typiques qui traiteraient cette pathologie. L’intervention a lieu dans un cadre plus » réel » où la présence d’autres facteurs de confusion peut être présente.
Par exemple, deux études relativement récentes ont toutes deux examiné l’effet d’une intervention probiotique, L. reuteri DSM 17938 pour le traitement des coliques du nourrisson. Une étude menée par une équipe en Italie (Savino et al. 2010) a noté que l’intervention réduisait les symptômes de coliques ; cependant, l’étude menée par une équipe en Australie (Sung et al. 2014) n’a montré aucun effet sur les coliques.
Pourquoi ces résultats différents ? Dans l’étude italienne, tous les nourrissons étaient allaités au sein. En outre, les mères allaitantes ont limité leur consommation de produits laitiers. Les nourrissons avaient tendance à être plus jeunes (âge moyen de 4,4 semaines) et à ne pas avoir d’autres traitements pour les coliques ou les symptômes gastro-intestinaux. En revanche, les nourrissons de l’étude australienne ont été nourris au sein ou au biberon. Les nourrissons étaient plus âgés (âge médian de 7,4 semaines) et étaient plus susceptibles d’avoir été exposés à d’autres traitements pour les symptômes gastro-intestinaux (tels que les bloqueurs d’histamine-2 ou les inhibiteurs de la pompe à protons). Les nourrissons ont été recrutés dans de nombreux environnements différents, tels que le service des urgences.
Bien que l’étude italienne et l’étude australienne aient évalué la même intervention probiotique pour la même condition, les études offrent des informations différentes en termes d’efficacité et d’efficience. Décrire une étude comme une étude » d’efficacité » ou une étude » d’efficience » n’est pas toujours dichotomique. Ces études se situent plutôt sur un spectre, entre une étude d’efficacité et une étude d’efficience. Dans l’exemple ci-dessus, l’étude italienne avait des critères plus stricts et moins de facteurs de confusion. Par conséquent, elle aurait tendance à être classée comme une étude d’efficacité. L’étude australienne a recruté des nourrissons souffrant de coliques qui étaient plus âgés et avaient une plus grande probabilité d’être exposés à d’autres interventions. Cette étude aurait tendance à être classée dans la catégorie des études d’efficacité. Le fait que l’étude australienne soit une étude nulle ne signifie pas que l’intervention n’était pas efficace dans le « monde réel ». En fait, pour les patients inscrits, le traitement n’était pas efficace lorsqu’il était utilisé dans ce cadre et ce contexte particuliers. Il se peut que vous rencontriez des nourrissons souffrant de coliques dont les antécédents alimentaires et médicaux ressemblent davantage à ceux des nourrissons de l’étude italienne. Comprendre le contexte des études permet d’identifier ces caractéristiques qui peuvent ou non s’appliquer aux nourrissons atteints de coliques que vous pouvez traiter dans votre clinique.
Qu’est-ce qui est mieux : L’efficacité ou l’efficience ?
Lorsque vous développez une intervention nouvelle ou expérimentale, une étude d’efficacité pourrait être importante pour augmenter la probabilité de détecter un changement positif. Cependant, des facteurs du « monde réel » peuvent faire la différence dans la façon dont un produit est utilisé. Il se peut qu’une intervention ne soit pas pratique (en raison des multiples doses à prendre tout au long de la journée) ou qu’elle soit désagréable pour le patient. Peut-être que le schéma posologique est compliqué et que les prestataires de soins primaires n’appliquent pas le dosage correct pour les patients. Dans ces cas, une étude d’efficacité pourrait être un meilleur guide pour déterminer l’utilité de l’intervention dans la pratique clinique.
En guise de conclusion, il peut être tentant de simplement lire le résumé d’un essai clinique pour évaluer les résultats d’une étude. Cependant, dans de nombreux cas, les détails cruciaux de l’étude (par exemple, comment les participants à l’étude ont été sélectionnés, qui a été inclus ou exclu, quel type de cadre clinique a été utilisé) sont enterrés dans la section des méthodes de l’étude. Le régime alimentaire des patients, l’exposition à d’autres traitements et les états de comorbidité sont tous des facteurs de confusion courants rencontrés dans les essais évaluant les compléments alimentaires. Lorsque vous lisez la littérature et que vous cherchez à savoir si une étude est applicable à votre pratique, assurez-vous de bien comprendre le contexte et l’objectif de l’étude. « Cette étude a-t-elle été utile pour déterminer l’efficacité clinique ou l’efficience clinique ? » est une question importante pour les lecteurs des essais cliniques sur les probiotiques et les prébiotiques. Garder cette question à l’esprit peut vous aider à mieux résoudre ce qui peut sembler être une incohérence entre les essais cliniques.