Il ne reste aucun substitut à une excellente technique chirurgicale. Les adhérences peuvent être séparées de façon nette ou émoussée ; cependant, une approche qui minimise les lésions tissulaires et l’utilisation excessive du cautère est préférable. Il s’agit notamment de minimiser les lésions tissulaires en utilisant des instruments atraumatiques qui n’écrasent pas les tissus et ne laissent pas de surfaces dénudées. Il est important de prévenir les pertes de sang, car le sang intra-abdominal peut augmenter les risques de formation d’adhérences. Lorsque le saignement ne peut être évité, on utilise la cautérisation bipolaire pour le contrôler. Une irrigation copieuse permet d’éliminer tout sang intra-abdominal restant. Enfin, l’utilisation judicieuse de sutures soigneusement sélectionnées peut aider à prévenir les réactions aux corps étrangers.

Produits

Un certain nombre de produits ont été utilisés pour aider à minimiser la formation d’adhérences. Les agents barrières comprennent des barrières non absorbables, des barrières absorbables et des fluides. Ces agents préviennent les adhérences en séparant physiquement les tissus endommagés pendant la guérison péritonéale, période pendant laquelle les adhérences se forment. Cette période de guérison est généralement considérée comme étant de quelques jours à quelques semaines.

Barrières non absorbables

Les agents non absorbables comprennent le Gore-Tex et le Shelhigh No-React. Ces agents ont été initialement utilisés lors de la chirurgie cardiaque. Ils doivent être suturés en place et, comme ils ne se dissolvent pas, doivent théoriquement être retirés ultérieurement pour empêcher la formation de fistules. La nécessité d’une seconde intervention chirurgicale a limité leur utilisation généralisée en chirurgie gynécologique. J’ai rarement utilisé le Gore-Tex chez les patients qui le demandaient et je n’ai pas constaté d’amélioration significative par rapport à notre régime actuel, et cela expose le patient à une autre procédure chirurgicale et à ses coûts inhérents et complications potentielles.

Barrières absorbables

Il existe plusieurs barrières absorbables qui ont été utilisées au fil des ans. Certaines sont apparues et ont disparu. La seule qui a été démontrée comme ayant un quelconque avantage est un produit appelé Interceed. Il est dérivé de la méthylcellulose régénérée oxydée. Il ressemble à une fine maille soyeuse qui peut être coupée et posée sur les tissus lésés ou sur les zones où nous essayons d’empêcher la réadhésion des tissus (généralement les ovaires, l’utérus et les intestins). En huit heures, il se transforme en une couche protectrice gélatineuse qui est absorbée en deux semaines. Il sépare les tissus, leur permettant de guérir individuellement pendant la période de formation d’adhérences vulnérables. Il ne nécessite pas de suture en place, ce qui est une bonne chose puisque les sutures résorbables peuvent augmenter le risque de formation d’adhérences car elles provoquent une inflammation et mettent longtemps à se dissoudre. De nombreuses études ont démontré une réduction de la formation d’adhérences. Son profil de sécurité est extrêmement bon, aucune réaction allergique n’ayant été signalée. Une hémostase méticuleuse est nécessaire, car la présence de sang peut augmenter le risque de cicatrices et d’adhérences.

Seprafilm est une membrane bio-absorbable dérivée de hyaluronate de sodium et de carboxyméthylcellulose. Dans les 24 heures suivant sa mise en place, le film devient un gel hydraté qui est absorbé par l’organisme dans les sept jours. Les premières études ont montré des résultats optimistes. En raison de la difficulté à utiliser les feuilles rigides, certains médecins ont commencé à créer une bouillie dans laquelle plusieurs feuilles étaient découpées et mélangées à du sérum physiologique. Ce mélange était ensuite pulvérisé ou appliqué pour couvrir les surfaces où les adhérences peuvent se former. Malheureusement, des études menées en Europe ont démontré une augmentation des complications suite à l’utilisation de ce produit, et ont finalement conduit à l’interdiction de son utilisation sous forme de bouillie. De même, de sérieuses complications ont été constatées aux États-Unis, où il n’est plus que rarement utilisé. Voir https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm pour des informations complémentaires. Il est toujours disponible sous la forme d’une feuille qui ne doit pas être modifiée, et qui ne sera probablement utilisée qu’en chirurgie ouverte ou par laparotomie.
Coseal et Tisseel sont des produits dont l’utilisation a été préconisée pour la prévention des adhérences. Ce sont des produits qui sont indiqués pour être utilisés en chirurgie vasculaire pour renforcer une greffe afin d’aider à l’hémostase. Ils ne doivent pas être utilisés pour la prévention des adhérences. De même, Tisseel a été utilisé pour l’hémostase lorsque les options traditionnelles ont échoué et pour renforcer le site d’une résection intestinale. Quelques petites études ont suggéré un bénéfice, mais elles ne sont pas approuvées par la FDA pour la prévention des adhérences. Ils peuvent être utilisés de manière non autorisée, mais mon expérience a montré que lorsqu’ils sont utilisés dans le bassin, ces produits entraînent davantage d’adhérences. De même, Arista, un produit destiné à être utilisé pour l’hémostase, a également été suggéré pour une utilisation hors indication pour la prévention des adhérences. Il est composé de sphères microporeuses de polysaccharide (Arista) qui forment une poudre de polysaccharide à base de fécule de pomme de terre. Il absorbe l’eau, concentrant les plaquettes et autres protéines pour accélérer la formation de caillots. Chez les patients chez qui nous l’avons vu utilisé, nous avons également constaté une augmentation de la formation d’adhérences au-dessus de ce que nous nous attendrions à être normal après la chirurgie décrite, donc nous ne recommandons pas son utilisation, non plus.

Fluides

Les adjuvants fluides absorbables présentent de nombreux avantages par rapport aux agents barrières tels que l’Interceed et le Seprafilm car ils recouvrent toutes les surfaces, alors que les agents barrières sont placés sur les zones considérées comme les plus susceptibles de former des adhérences. Il a été démontré dans un certain nombre d’études qu’Intergel, une forme à 0,5 % d’acide hyaluronique à revêtement ferrique (l’acide hyaluronique est un composant des tissus et des fluides corporels tels que le liquide péritonéal), réduisait le risque de formation d’adhérences de 40 à 50 %. Malheureusement, Intergel a été retiré du marché suite à des rapports d’effets indésirables, notamment des douleurs postopératoires, une possible réaction à corps étranger et la formation d’adhérences.

Spraygel est un produit qui fait actuellement l’objet d’essais cliniques aux États-Unis. Deux liquides à base de polyéthylène glycol (PEG) sont mélangés lors de la pulvérisation et forment un hydrogel absorbable adhérent. Celui-ci adhère aux tissus sur lesquels il est pulvérisé et reste intact pendant 5 à 7 jours, période critique de la cicatrisation, puis se dégrade en un sous-produit absorbable et facilement excrété. La fréquence et la quantité d’adhérences ont été réduites d’environ 70 % dans les études initiales. Cela fait presque 10 ans que les premiers essais cliniques ont été entrepris aux États-Unis, et l’approbation de la FDA est toujours en attente. Il est peu probable qu’il soit approuvé dans un avenir proche.

Adept est une solution d’icodextrine à 4% qui peut être placée à la fin de la chirurgie pour aider à réduire les adhérences. Il met plusieurs jours à être absorbé et agit comme une hydroflottation pour séparer les tissus pendant la guérison. Les avantages observés lors des essais cliniques étaient faibles, et les études de surveillance après le lancement ont démontré un taux assez élevé de complications. Il ne doit pas non plus être utilisé dans le cadre d’une laparotomie ou d’une intervention chirurgicale au cours de laquelle une résection intestinale a été effectuée. Avec les avantages minimes, et les taux de complications relativement plus élevés, nous n’utilisons plus ce produit.

Le PRP, ou plasma riche en plaquettes, est un produit dérivé du sang du patient qui subit une intervention chirurgicale. Le plasma est le produit sanguin qui reste après l’élimination des globules rouges. Il est ensuite concentré pour former du plasma pauvre en plaquettes et du plasma riche en plaquettes. Nous prenons le plasma riche en plaquettes et le pulvérisons ou l’injectons sur les surfaces brutes présentes après l’excision de l’endométriose et des adhérences. Une étude réalisée en 2007 a démontré une réduction de la douleur après une chirurgie laparoscopique grâce à l’utilisation du PRP. L’utilisation initiale du PRP dans notre pratique l’a également démontré. L’un des avantages supplémentaires que nous avons constaté est la réduction de la formation d’adhérences chez les patientes que nous avons opérées. Nous avons constaté une réduction du nombre d’interventions chirurgicales nécessaires en raison de la douleur causée par les adhérences et, lorsque nous avons réopéré des patients pour quelque raison que ce soit, nous avons constaté que ceux qui avaient reçu du PRP présentaient une réduction de la formation d’adhérences par rapport à ceux qui n’en avaient pas reçu. C’est logique, car le PRP est utilisé depuis des années dans plusieurs autres domaines de la médecine pour favoriser la guérison, notamment en orthopédie, en chirurgie plastique, en ophtalmologie et en orthodontie. Le mécanisme d’action est probablement lié à la présence de facteurs de croissance dans le PRP, ce qui favorise la guérison et, en accélérant la guérison, réduit l’inflammation chronique et la formation d’adhérences. Nous l’avons utilisé chez près de 2 000 patients depuis 2013 avec d’excellents résultats.

Enfin, la membrane amniotique est un autre produit qui a été utilisé dans plusieurs études pour réduire la formation d’adhérences et améliorer la guérison. Il existe de nombreuses études démontrant ses effets sur la guérison. J’ai personnellement constaté ses actions lorsque je l’ai fait injecter dans un tendon d’Achille partiellement déchiré qui ne guérissait pas, à l’endroit où le tendon rejoint le muscle du mollet. Après 8 semaines de douleur persistante, j’ai fait injecter le tendon et, en l’espace de 3 jours, ma douleur s’est résorbée et est restée sans douleur pendant plus de 5 ans. En outre, mon frère se remettait d’une opération du cancer au cours de laquelle une greffe de peau de pleine épaisseur avait été utilisée, et la zone sur laquelle elle avait été prélevée, la greffe de peau d’épaisseur partielle utilisée pour réparer le site de la greffe de pleine épaisseur a cessé de cicatriser. Aucune cicatrisation n’a eu lieu, bien que le chirurgien plastique ait utilisé toutes les options à sa disposition. J’ai suggéré à mon frère d’utiliser la membrane amniotique avec l’approbation de son chirurgien plastique, et en trois semaines, le site donneur était complètement guéri. C’est l’une des raisons pour lesquelles elle est utilisée dans les plaies/ulcères diabétiques lorsque les autres traitements ont échoué. Les études sur les animaux ont démontré une réduction des adhérences. D’autres études ont montré que le produit était bénéfique dans d’autres interventions chirurgicales telles que les chirurgies urologiques et de la colonne vertébrale, avec une réduction des adhérences. Nous l’utilisons depuis plus de 4 ans avec d’excellents résultats chez les patients atteints de maladies graves. Il a également démontré une réduction de la formation d’adhérences dans nos chirurgies de second regard réalisées pour des douleurs récurrentes (généralement dues à une adénomyose et pas nécessairement à une récidive d’endométriose ou à des adhérences).

Suspension ovarienne

Enfin, depuis notre dernière mise à jour, nous réalisons également une suspension ovarienne chez les patientes qui ont eu des endométriomes ou une endométriose sévère avec présence d’adhérences étendues ainsi qu’une excision profonde étendue le long des parois latérales pelviennes et de la zone du cul de sac postérieur, où les ovaires sont plus à risque de formation d’adhérences. Plusieurs études démontrent l’efficacité de la suspension ovarienne dans la prévention des adhérences après une chirurgie gynécologique avancée, y compris l’excision de l’endométriose :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Nous pratiquons des suspensions ovariennes depuis plusieurs années et avons d’excellents résultats avec cette technique. Elle nécessite le retrait de la suture non résorbable au bout d’une semaine environ, mais peut facilement être réalisée au cabinet ou même à domicile. Regardez : https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Conclusion

En conclusion, le facteur le plus important pour prévenir la formation de nouvelles adhérences, et la récurrence des adhérences précédentes, sont les techniques chirurgicales utilisées par le chirurgien. Minimiser les saignements au départ, utiliser des techniques sensibles aux tissus, éviter les cautérisations inutiles, suivre les plans tissulaires naturels et, à mon avis, l’épargne tissulaire et l’effet de faible impact du laser sur les tissus qui ne dévascularisent pas les tissus environnants, sont tous importants pour aider à réduire les cicatrices ou les adhérences. L’utilisation de techniques adjuvantes, telles que l’Interceed, le PRP, les membranes amniotiques et la suspension ovarienne, a considérablement réduit la nécessité d’une future chirurgie des adhérences, en particulier dans les cas graves d’endométriose. Chez les patientes qui développent des adhérences récurrentes cliniquement pertinentes – celles qui présentent des symptômes dus aux adhérences (moins de 5 % de nos patientes), si une chirurgie est nécessaire et que l’endométriose est peu ou pas présente, ce qui est également le cas chez bien plus de 90 % de nos patientes, la probabilité d’adhérences récurrentes devient encore plus faible.

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