Dans cet épisode, nous sommes rejoints par Laura Legg, directrice de la stratégie des solutions chez BESLER, pour répondre aux dix principales questions sur l’ajustement des risques liés aux soins de santé

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Les points forts de cet épisode comprennent :

• Comment les scores d’ajustement des risques liés aux soins de santé sont calculés
• Pourquoi CMS met en œuvre des méthodologies de catégories de conditions hiérarchiques (HCC)
• Comment les fournisseurs peuvent se préparer au paiement dans le cadre d’un modèle HCC
• Stratégies de réduction des risques communes pour une solide performance HCC

Réponses aux 10 principales questions sur l’ajustement des risques liés aux soins de santé

1. Qu’est-ce que l’ajustement des risques en matière de soins de santé?
L’ajustement des risques est un modèle de paiement moderne qui utilise à la fois les données démographiques et les diagnostics pour déterminer un score de risque qui prédit le coût des soins des individus pour l’année à venir. Le modèle ajusté au risque le plus répandu est le modèle CMS appelé catégories de conditions hiérarchiques également connues sous le nom de HCC.

Les catégories de conditions hiérarchiques existent depuis un certain temps mais sont principalement utilisées pour les plans Medicare advantage. Maintenant, des contrats sont signés pour d’autres payeurs également.

2. Pourquoi CMS a-t-il mis en œuvre la méthodologie HCC ?
L’idée est de payer plus aux fournisseurs avec des patients plus compliqués. Le modèle HCC encourage les prestataires et les plans de santé à prendre en charge des patients plus complexes en veillant à ce que les bénéficiaires de Medicare reçoivent des soins de haute qualité. L’ajustement des risques et les HCC ont été imposés par la loi sur le budget équilibré de 1997 et mis en œuvre dans les plans Medicare Advantage en 2004. Le paiement aux prestataires est basé sur le score d’ajustement des risques de l’individu.

Un exemple serait un couple M. et Mme Jones qui ont tous deux une couverture Medicare. M. Jones n’a pas de maladie chronique et voit principalement son prestataire pour un contrôle annuel de bien-être et parfois une ou deux fois pour des plaintes mineures (ses soins ne sont pas très coûteux), il aurait un score de risque faible. En revanche, sa femme, Mme Jones, souffre de diabète et d’une maladie rénale diabétique pour laquelle elle prend plusieurs médicaments. Cela l’oblige à consulter son prestataire fréquemment, une à deux fois par mois. Mme Jones a un score de risque beaucoup plus élevé car ses soins sont plus complexes et nécessitent davantage de ressources. Le HCC ou l’ajustement des risques permet au prestataire de Mme Jones d’être rémunéré équitablement pour ses soins.

3. Comment sont calculés les scores d’ajustement des risques ?
Les groupes de diagnostics similaires consomment des ressources similaires. Chaque CHC se voit attribuer un  » poids  » qui a un impact sur le score de risque du patient et détermine le paiement. Deux composantes des facteurs de risque sont utilisées. Le premier facteur de risque est le facteur démographique. Le second facteur est le facteur de risque HCC qui est la composante de la charge de morbidité déterminée par les diagnostics de l’individu. Chaque membre se voit attribuer un FAR ou facteur d’ajustement du risque qui identifie l’état de santé du patient. Les HCC sont similaires aux DRG en ce sens que les patients sont regroupés en catégories qui sont censées avoir des schémas de coûts similaires.

4. Que comprend la composante démographique ?
La composante démographique comprend l’âge, le sexe, le statut d’invalidité, le statut d’admissibilité et si le membre vit dans une communauté ou une institution. Avoir une collecte de données précises lors de l’accès ou de l’enregistrement d’un patient est essentiel pour garantir des données démographiques précises pour tout le monde.

5. Que comprend la composante charge de morbidité ?
Il existe plus de 3 500 codes de diagnostics qui affectent le CHC d’un individu. Certains des plus courants sont des conditions chroniques, notamment la maladie pulmonaire obstructive chronique, la maladie vasculaire, l’insuffisance cardiaque congestive et le diabète sucré. Les CHC sont additifs, ce qui signifie que des conditions chroniques multiples entraînent un facteur de risque CHC total plus élevé.

6. Combien de patients sont couverts par le modèle d’ajustement des risques et y a-t-il un avantage pour le patient ?
Plus de 75 millions d’individus sont actuellement couverts par une méthodologie de paiement d’ajustement des risques. Dans le cadre du modèle d’ajustement des risques, les patients à haut risque sont en mesure de trouver et de payer une assurance maladie. Il y a également une meilleure possibilité pour les patients d’être identifiés pour des programmes de gestion des soins ou des programmes d’intervention sur les maladies.

7. Comment les données des diagnostics sont-elles utilisées dans le calcul des scores ajustés au risque ?
Les diagnostics sont déclarés en utilisant les codes ICD-10-CM. Tous les diagnostics ne seront pas « ajustés au risque », ou ne correspondront pas à un CHC. Les maladies et blessures aiguës ne sont pas aussi fiables pour prédire les coûts continus, comme le sont les affections à long terme telles que le diabète, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’insuffisance cardiaque chronique (ICC), la sclérose en plaques (SEP) et l’hépatite chronique ; cependant, certains modèles d’ajustement des risques peuvent inclure des affections graves pertinentes pour une démographie jeune (comme la grossesse) et des anomalies congénitales. Les codes de diagnostic sont soumis sur les demandes de remboursement sur la base des résultats cliniques de la rencontre en face à face.

8. Comment les prestataires peuvent-ils se préparer au paiement dans le cadre d’un modèle HCC ?
Les prestataires doivent vérifier leur documentation en s’assurant que les conditions cliniques du patient sont entièrement décrites dans la documentation clinique. Surveiller et diminuer leur utilisation des codes de diagnostic non spécifiés de la CIM-10. Les codes de diagnostic CIM-10 non spécifiés ne décrivent pas complètement l’état clinique du patient. Le codage CIM-10 devrait également être audité. L’éducation et la formation doivent être menées en fonction des résultats de l’audit. La réalisation d’un audit annuel garantira le maintien de l’exactitude de la documentation et du codage.

9. Est-il possible pour les prestataires de perdre des opportunités financières dans le cadre du programme de paiement HCC et comment ce risque peut-il être minimisé ?
Si la documentation médicale manque de précision et de spécificité nécessaires pour attribuer le code de diagnostic CIM-10 le plus approprié, les prestataires sont confrontés à la possibilité d’un paiement réduit dans un modèle de paiement basé sur la performance. Si une condition chronique n’est pas documentée chaque année, le diagnostic  » tombera  » et ne sera pas inclus dans le calcul du HCC, ce qui pourrait réduire le score d’ajustement des risques. Une bonne documentation clinique et un codage précis des diagnostics ICD-10 permettront de brosser un tableau clinique complet du patient permettant de calculer le score RAF correct et d’effectuer un paiement adéquat.

10. Quelles sont les stratégies communes de réduction des risques qui peuvent être mises en œuvre pour une forte performance dans le cadre du modèle de paiement HCC ?
Il existe des pratiques de documentation et de codage très spécifiques qui peuvent être utilisées pour une forte performance HCC, notamment :

• Documenter et coder toutes les conditions chroniques. Les diagnostics chroniques et/ou permanents doivent être documentés aussi souvent qu’ils sont évalués ou traités. Pour l’ajustement des risques, les Centers for Medicare & Medicaid Services exigent que ces diagnostics soient soumis au moins une fois par an.
• Préciser si un diagnostic est actuel ou « historique de ». Les codeurs ont besoin de cette information pour une attribution correcte des codes. Tout ce qui est répertorié comme « réparé » ou « résolu » ne doit pas être codé comme actuel. Les prestataires doivent être informés des codes Z qui sont appropriés pour ces scénarios. Exemple : Les néoplasmes qui sont actuels sont codés selon les codes CIM-10 du chapitre 2 : Tumeurs. Les néoplasmes qui ne sont plus présents doivent être codés au chapitre 18 : Facteurs influençant l’état de santé et contact avec les services de santé
• Mettez régulièrement à jour la liste des problèmes du patient. Assurez-vous que tous les problèmes listés comme actifs sont appropriés et n’ont pas été reportés (copiés-collés) par erreur.
• La superbill est importante mais ne l’utilisez pas pour l’attribution des codes. Codage à partir d’une superbill. Une superbill ne permet tout simplement pas au prestataire de voir toutes les options de diagnostic qui s’offrent à lui. Il s’agit généralement d’une liste limitée et générique de codes non spécifiés.
• Augmentez la profondeur de codage de vos prestataires. Les codes de diagnostic ne se limitent pas à ce qui a amené le patient au cabinet aujourd’hui. Toute condition que le prestataire surveille, évalue, apprécie ou traite devrait être incluse dans la documentation.
• Évitez d’utiliser des codes génériques ou non spécifiés. Codez au niveau de spécificité connu pour cette rencontre. Si le prestataire ne documente pas l’information, demandez la spécificité nécessaire. Exemple : L’insuffisance cardiaque congestive doit être codée par type et par acuité. Le terme « insuffisance cardiaque congestive » est considéré comme non spécifique, obsolète et inadéquat pour décrire complètement la condition. La documentation doit être présente dans le dossier de l’insuffisance ou du dysfonctionnement systolique et/ou diastolique et de l’acuité.
• Il est important de relier les manifestations et les complications. Les codeurs ne peuvent pas supposer qu’il y a un lien avec les conditions énumérées dans le dossier médical – le fournisseur doit faire le lien. Certains termes qui peuvent être utilisés pour relier les conditions sont  » à cause de « ,  » lié à « ,  » dû à  » ou  » associé à « .