Définition et étiologie

L’anaphylaxie est une réaction allergique grave, d’apparition rapide et pouvant entraîner la mort.1,2 Par le passé, le terme de réaction anaphylactique faisait référence aux symptômes déclenchés par l’activation des cellules effectrices immunitaires dépendante de l’immunoglobuline (Ig) E, tandis que les réactions anaphylactoïdes étaient cliniquement similaires aux réactions anaphylactiques mais n’étaient pas médiées par l’IgE spécifique à l’antigène. Bien que certains experts aient préconisé l’élimination du terme anaphylactoïde, d’autres documents de consensus influents sur les guides de pratique clinique continuent d’utiliser le terme anaphylactoïde – ainsi, les réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes seront abordées comme une seule entité dans ce chapitre2.

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Prévalence et facteurs de risque

Les données publiées sur l’incidence et la prévalence sont probablement inexactes car l’anaphylaxie est sous-diagnostiquée, sous-déclarée et mal codée3,4. Certaines des données les plus récentes suggèrent que l’incidence est d’environ 50 à 200 épisodes par 100 000 personnes-années avec une prévalence à vie variant entre 0,05 % et 2 %.5 On estime que jusqu’à 1 500 décès sont causés par l’anaphylaxie chaque année aux États-Unis.6 L’incidence et la prévalence de l’anaphylaxie sont toutes deux en augmentation, avec une augmentation disproportionnée des cas observés chez les enfants et les jeunes patients.7 Chez les enfants en particulier, une multiplication par cinq des admissions à l’hôpital pour anaphylaxie d’origine alimentaire a été constatée au cours de la dernière décennie.8 Des facteurs de risque affectant l’incidence de l’anaphylaxie ont été identifiés (encadré 1).

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Pathophysiologie

Les symptômes cliniques de l’anaphylaxie dérivent des médiateurs (tableau 1) libérés par l’activation des mastocytes sensibilisés et, dans une moindre mesure, des basophiles9. Les réactions anaphylactiques sont déclenchées par la réticulation du récepteur IgE de haute affinité par des IgE liées au récepteur qui reconnaissent des antigènes tels que des aliments, des médicaments ou des antigènes de venin d’insecte.1 Les déclencheurs d’anaphylaxie non médiés par les IgE comprennent l’activation des mastocytes et des éosinophiles par des complexes immuns ou des réactions transfusionnelles cytotoxiques. L’anaphylaxie à médiation IgG (ou réactions anaphylactoïdes) peut être déclenchée par du fer dextran de haut poids moléculaire ou des anticorps monoclonaux tels que l’infliximab.10,11 Les expositions à des membranes d’hémodialyse ou à de l’héparine contaminée par du sulfate de chondroïtine sursulfaté sont associées à l’anaphylaxie à médiation par le complément liée à la génération d’anaphylatoxines de la protéine du complément telles que C3a et C5a.12 Une variété de facteurs physiques tels que le froid, la chaleur ou la lumière du soleil, des médicaments tels que les opiacés et les produits de contraste radiologiques peuvent déclencher l’anaphylaxie par l’activation directe des cellules effectrices de l’immunité innée (mastocytes).1 Les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent déclencher l’anaphylaxie en modifiant le métabolisme de l’acide arachidonique.13 Certains agents, comme les milieux radiocontraste, l’héparine contaminée, etc. peuvent activer de multiples voies qui conduisent à l’activation des systèmes de contact et du complément, favorisent la génération de kinines et déclenchent les symptômes cliniques de l’anaphylaxie.14 Les médiateurs identifiés dans le tableau 1 peuvent contribuer directement à l’augmentation de la résistance des voies respiratoires, à la chute de la PO2 et à la vasodilatation avec hypotension observée au cours de l’anaphylaxie.

Certains des déclencheurs antigéniques les plus courants des réactions anaphylactiques sont énumérés dans l’encadré 2. L’anaphylaxie déclenchée par un aliment peut se produire à partir de n’importe quel aliment et à tout âge. Les patients présentant des réactions allergiques alimentaires aux œufs peuvent présenter un risque théorique accru de réactions au vaccin antigrippal contenant des œufs, bien que la quantité de protéines d’ovalbumine d’œuf ait diminué dans le vaccin au fil des ans.15 Les recommandations actuelles prévoient l’administration d’un vaccin antigrippal trivalent inactivé adapté à l’âge en une seule dose à tous les patients, y compris ceux ayant des antécédents d’allergie aux œufs, dans le cabinet du médecin, suivie d’une période d’observation de 30 minutes. Les tests cutanés au vaccin antigrippal chez les personnes allergiques aux œufs ne sont désormais pas recommandés, sauf si le patient a des antécédents de réactions au vaccin lui-même.16 Les enfants allergiques aux œufs ne présentent pas un risque accru d’anaphylaxie avec le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, car la sensibilité à ce vaccin peut être déclenchée par une sensibilité à la gélatine et non aux œufs.17

L’anaphylaxie induite par l’exercice se produit pendant ou immédiatement après un exercice physique et souvent après avoir pris un repas18. Des aliments spécifiques ont été liés à l’anaphylaxie induite par l’exercice. Souvent, les aliments cibles peuvent être tolérés sans anaphylaxie en l’absence d’exercice, et l’exercice peut être toléré sans ingestion de ces aliments. Cependant, si des aliments spécifiques sont ingérés suivis d’un exercice, une anaphylaxie peut survenir.19 Un sous-ensemble de patients souffrant d’anaphylaxie induite par l’exercice peut développer une anaphylaxie lors d’un exercice avant ou après l’ingestion de n’importe quel aliment, et pas seulement d’un aliment spécifique.

Si les aliments, les médicaments, les venins ou d’autres déclencheurs n’ont pas été identifiés comme une cause, alors le patient peut être classé comme ayant une anaphylaxie idiopathique.20

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Signes et symptômes

Après une exposition à un déclencheur antigénique, les symptômes se développent généralement dans les 5 à 30 minutes, bien qu’ils puissent survenir jusqu’à plusieurs heures après l’exposition (tableau 2).Une exception notable concerne les patients présentant une sensibilisation médiée par les IgE aux fractions glucidiques de la viande rouge qui développent des symptômes d’anaphylaxie 3 à 6 heures après l’ingestion21. De 5 % à 20 % des patients qui subissent un événement anaphylactique peuvent présenter une anaphylaxie biphasique au cours de laquelle les symptômes peuvent réapparaître jusqu’à 8 heures après l’événement initial, et moins de 1 % des patients présentent une anaphylaxie prolongée au cours de laquelle les symptômes persistent jusqu’à 48 heures.22,23

Les manifestations cutanées de l’anaphylaxie sont les plus fréquentes, les symptômes respiratoires venant ensuite. La mort par anaphylaxie résulte d’un collapsus cardiovasculaire, d’un bronchospasme ou d’un œdème des voies aériennes supérieures provoquant une obstruction des voies respiratoires. Des manifestations gastro-intestinales et neurologiques peuvent également survenir.

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Diagnostic

Lorsque l’on considère l’anaphylaxie dans le diagnostic différentiel, il est important d’exclure d’autres troubles cliniques qui peuvent se masquer en anaphylaxie (encadré 3).

En général, l’anaphylaxie reste un syndrome clinique où l’examen attentif des antécédents et la revue de tous les dossiers médicaux pertinents permettent de suggérer le diagnostic (tableau 3)36. La mesure de certains biomarqueurs peut aider à confirmer l’anaphylaxie. L’histamine plasmatique peut être mesurée, et pour être utile, elle doit être obtenue 15 à 60 minutes après l’apparition des symptômes en raison de la courte demi-vie de l’histamine plasmatique ; une élévation transitoire de l’histamine sérique péri-événementielle avec retour ultérieur à la ligne de base est suggestive.24 La tryptase sérique peut également être utile pour confirmer le diagnostic d’anaphylaxie. La tryptase est une protéase exprimée en forte concentration dans les mastocytes et dans une moindre mesure dans les basophiles ; elle est libérée avec l’histamine lors de l’activation et de la dégranulation des mastocytes. Si des échantillons de sérum peuvent être obtenus entre 1 et 3 heures après l’apparition des symptômes, un taux élevé de tryptase sérique par rapport à un taux de base obtenu lorsque le patient est asymptomatique peut suggérer que les symptômes ont été causés par une anaphylaxie.25 Il faut noter que les tests d’histamine et de tryptase ne sont pas spécifiques de l’anaphylaxie et que les tests de tryptase n’ont pas été systématiquement élevés chez les patients souffrant d’anaphylaxie d’origine alimentaire, par exemple.26 D’autres biomarqueurs, comme l’évaluation du facteur d’activation plaquettaire, ont été proposés27.

Les tests diagnostiques, si possible, sont essentiels pour identifier l’antigène déclencheur. Cela peut se faire par des tests de radioallergosorbent cutanés ou sériques supervisés par un spécialiste des allergies.2 Souvent, une histoire détaillée qui passe en revue les médicaments en vente libre, les aliments et les médicaments ingérés, les piqûres d’insectes et les activités physiques avant l’événement est le meilleur test. Malheureusement, dans de nombreux cas, aucun déclencheur clair ne peut être documenté. Les tests cutanés diagnostiques doivent être retardés d’au moins 3 à 4 semaines après l’événement pour obtenir un test cutané précis afin de permettre la récupération des mastocytes de la peau.28 Dans certains cas, un test de provocation ou de défi peut être indiqué, ce qui est entériné après que les risques et les avantages potentiels aient été discutés avec le patient et dans un établissement équipé pour traiter l’anaphylaxie2.

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Traitement

La reconnaissance rapide d’un événement anaphylactique aigu est essentielle pour prévenir une issue défavorable.2 Les premières mesures pour stabiliser le patient doivent commencer par une évaluation de ses voies respiratoires et de son état cardiopulmonaire (encadré 4). Les voies respiratoires peuvent être sécurisées par une intubation ou une cricothyroïdotomie urgente si l’angioedème dû à l’anaphylaxie compromet les voies respiratoires. Un accès intraveineux doit être obtenu et tout antigène déclencheur évident (par exemple, un dard d’insecte ou un médicament intraveineux) doit être retiré s’il est identifié. Les signes vitaux doivent être surveillés, la position de Trendelenburg et l’oxygène doivent être utilisés si nécessaire. Des liquides doivent être administrés en cas d’hypotension. Les patients doivent être maintenus en position couchée, car des décès sont survenus lors du déplacement d’un patient au milieu d’un événement anaphylactique de la position couchée à la position debout.29 Le patient doit être immédiatement transporté dans un établissement expérimenté dans la gestion de l’anaphylaxie.

L’épinéphrine est le médicament de choix dans le traitement de l’anaphylaxie et doit être administrée immédiatement après le diagnostic. Les taux de mortalité sont les plus élevés dans les cas où l’administration d’épinéphrine est retardée.26 Les patients adultes doivent recevoir 0,3 à 0,5 ml d’épinéphrine 1:1 000 (0,3 à 0,5 mg) IM répété deux à trois fois à un intervalle de 5 à 15 minutes, car jusqu’à 20 % des patients nécessitant de l’épinéphrine pour une anaphylaxie ont besoin d’une deuxième dose.2,30 L’administration intramusculaire dans la cuisse latérale (muscle vaste latéral) est le site d’administration recommandé. En l’absence de réponse et si le patient présente des signes de choc ou de collapsus cardiovasculaire, on peut administrer 0,5 à 1,0 ml d’épinéphrine 1:10 000 (0,1 mg) par voie IV toutes les 10 à 20 minutes. Si un accès IV ne peut être obtenu, l’épinéphrine peut être administrée par le tube endotrachéal. Des perfusions IV continues d’épinéphrine ont également été utilisées, mais sa titration doit être effectuée dans une unité de soins intensifs (USI).

D’autres médicaments vasopresseurs tels que la dopamine, la norépinéphrine ou la phényléphrine ont également été utilisés conjointement avec des colloïdes ou des cristalloïdes pour une hypotension persistante. Ces médicaments sont généralement administrés dans le cadre de l’unité de soins intensifs. Les antihistaminiques – antagonistes H1 (par exemple, diphénhydramine 25 à 50 mg administrés par voie orale, IM ou IV) et antagonistes H2 (par exemple, ranitidine 50 mg IM ou IV) – peuvent être utiles comme adjuvants pour le traitement symptomatique de l’urticaire et du prurit. Des données limitées suggèrent qu’une combinaison d’antagonistes H1 et H2 pourrait être plus efficace que les antagonistes H1 seuls.31 Les corticostéroïdes (par ex. hydrocortisone 100 mg à 1 g IV ou prednisone 30 à 60 mg PO) utilisés comme adjuvants pourraient également jouer un rôle dans la prévention de la phase tardive de la réponse allergique et influencer l’anaphylaxie biphasique ou prolongée, bien que les données soient équivoques.32 Si un patient prenant des bêtabloquants présente une anaphylaxie, un bolus IV de glucagon à 1 mg peut être utile pour prévenir une hypotension réfractaire et une bradycardie relative. L’atropine, administrée par voie IM ou SC à raison de 0,3 à 0,5 mg toutes les 10 minutes pour un maximum de 2 mg, peut être utile pour la bradycardie en présence d’un bêta-blocage pharmacologique. Les aérosols β-adrénergiques inhalés peuvent être utiles pour traiter le bronchospasme associé à l’anaphylaxie. L’aminophylline peut également être envisagée chez les patients présentant un bronchospasme persistant sous bêta-bloquants.

À l’heure actuelle, il existe peu de consensus quant à la durée d’observation d’un patient après la résolution des symptômes de l’anaphylaxie. Les lignes directrices actuelles suggèrent qu’une observation prolongée aux urgences ou à l’hôpital pendant au moins 8 à 24 heures après la réanimation doit être envisagée en cas de réaction anaphylactique modérée-sévère, de présence de respiration sifflante chez un patient asthmatique, d’antécédents d’un antigène ingéré par voie orale avec la possibilité d’une absorption gastro-intestinale continue et d’une libération dans la circulation, et d’antécédents de réaction anaphylactique antérieure prolongée ou biphasique2.

Un patient qui a subi un événement anaphylactique doit recevoir des recommandations spécifiques basées sur des tests diagnostiques pour prévenir et traiter les épisodes futurs (encadré 5).2 Les patients doivent porter des bijoux d’alerte médicale identifiant leur risque d’anaphylaxie et se voir prescrire une ou plusieurs auto-injections d’épinéphrine et recevoir des instructions sur leur utilisation. L’auto-injecteur d’épinéphrine doit être activé dans la partie mi-antéro-latérale de la cuisse à travers tout vêtement. Ces auto-injecteurs sont disponibles en deux concentrations aux États-Unis : 0,15 mg/injection à dose fixe pour les patients pédiatriques et 0,3 mg/injection à dose fixe pour les adultes. Il est important que les professionnels de santé soient eux-mêmes familiarisés avec l’utilisation de l’auto-injecteur d’épinéphrine afin de former en toute sécurité les patients et leurs soignants pour éviter les injections involontaires ou les dosages perdus/partiels.33

Si un déclencheur étiologique a été identifié, alors des instructions spécifiques doivent être données pour éviter de futurs épisodes et les patients doivent préparer un plan d’action d’urgence écrit contre l’anaphylaxie34. Dans certains cas, une réduction supplémentaire du risque peut être obtenue sous les soins d’un allergologue, ce qui peut inclure une immunothérapie allergénique contre certains venins d’insectes, une désensibilisation aux antibiotiques bêta-lactamines et des régimes de prémédication pour les réactions aux milieux de radiocontraste. Les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine doivent être interrompus, si possible. La prévention et la prise en charge à long terme comprennent également l’optimisation d’autres conditions de comorbidité qui peuvent augmenter le risque de résultats indésirables dans l’anaphylaxie, y compris la prise en charge de l’asthme ou d’autres conditions respiratoires, les maladies cardiovasculaires, la mastocytose systémique ou les troubles clonaux des mastocytes, etc.

Si une anaphylaxie induite par l’exercice est diagnostiquée et que les tests diagnostiques ont identifié un déclencheur alimentaire spécifique, alors le patient doit s’abstenir de consommer cet aliment pendant 4 à 6 heures avant ou après l’exercice. Si aucun aliment spécifique n’est identifié, le patient doit limiter ses exercices physiques ou les arrêter immédiatement dès l’apparition des symptômes prodromiques. Un traitement préalable par des bloqueurs H1 ou un échauffement avant l’exercice n’est pas considéré comme efficace pour prévenir les symptômes. Le patient doit toujours faire de l’exercice avec un partenaire, porter un téléphone portable et faire de l’exercice avec un ou plusieurs auto-injecteurs d’épinéphrine à tout moment.

En cas d’anaphylaxie idiopathique, le patient pourrait bénéficier d’un traitement à long terme à la prednisone pour induire une rémission. Les patients peuvent se voir prescrire de la prednisone à raison de 40 à 60 mg PO par jour en association avec de l’hydroxyzine, de l’albutérol et de l’adrénaline auto-injectable. Après 1 à 6 semaines de prednisone, on passe à un traitement alterné et on réduit la dose de prednisone de 5 à 10 mg/dose chaque mois jusqu’à ce que la réduction progressive soit terminée. Le diagnostic et la prise en charge de l’anaphylaxie idiopathique doivent être effectués par un spécialiste de l’allergie.20

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Résultats

L’issue la plus redoutée de l’anaphylaxie est la mort. Bien que les décès résultant de l’anaphylaxie soient rares, beaucoup sont potentiellement évitables. De nombreux décès dus à l’anaphylaxie sont iatrogènes, et la présence d’asthme est un facteur de risque. L’utilisation tardive de l’épinéphrine est un facteur de risque de mauvais résultat, et les médecins attendent souvent, de manière inappropriée, que l’arrêt cardiaque se produise avant d’administrer l’épinéphrine.35 Néanmoins, certains patients meurent malgré l’administration d’épinéphrine. De mauvais résultats peuvent survenir quel que soit le déclencheur antigénique, et le décès peut survenir même en cas d’anaphylaxie idiopathique.

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Conclusion

L’anaphylaxie est une condition médicale courante affectant les patients adultes et pédiatriques, et son incidence et sa prévalence continuent d’augmenter, en particulier chez les plus jeunes. Bien que de nombreux déclencheurs, facteurs de risque et mécanismes biochimiques de base aient été caractérisés et que des traitements appropriés (à savoir l’adrénaline auto-injectable) aient été développés pour prévenir les décès dus à l’anaphylaxie, des résultats indésirables peuvent encore survenir. Une reconnaissance agressive et un traitement rapide avec le médicament de premier choix, l’épinéphrine, restent essentiels pour garantir de bons résultats aux patients. Les stratégies de prévention basées sur les tests diagnostiques, l’éducation des patients, l’immunomodulation lorsqu’elle est indiquée, l’évitement des antigènes et l’optimisation des conditions de comorbidité peuvent être utiles pour prévenir les symptômes récurrents. Des thérapeutiques supplémentaires et l’encouragement d’essais randomisés et contrôlés pour les stratégies de prévention et de traitement et les nouvelles thérapeutiques sont nécessaires pour améliorer les résultats futurs.

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Résumé

• L’adrénaline est le traitement de choix pour l’anaphylaxie et ne devrait pas être retenue même chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires.
• L’incidence et la prévalence de l’anaphylaxie augmentent et sont généralement sous-reconnues et sous-diagnostiquées.
• Le diagnostic de l’anaphylaxie reste un diagnostic clinique, mais les tests diagnostiques peuvent aider à confirmer le diagnostic et à identifier les déclencheurs potentiels.
• Un spécialiste de l’allergie et de l’immunologie peut aider à la réduction des risques à long terme dans de nombreuses conditions cliniques, mais pas toutes.

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Lectures suggérées

• Simons FE. Anaphylaxie : réduction du risque à long terme fondée sur des preuves dans la communauté. Immunol Allergy Clin North Am 2007 ; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anaphylaxie, allergie meurtrière : gestion à long terme dans la communauté. J Allergy Clin Immunol 2006 ; 117:367-377.

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