Discussion

Selon les résultats de cette étude, il semble y avoir une association entre la charge physique et l’arthrose de la hanche chez les femmes. Lorsque les activités sportives sont également prises en compte, les résultats indiquent une relation dose-réponse entre la charge physique et l’ostéoarthrose de la hanche.

CASE ASCERTAINMENT

La base de l’étude comprenait une population géographiquement définie, principalement dans les régions occidentales de la Suède. Ces régions ont été sélectionnées pour la raison qu’un sous-registre bien défini comprenant des femmes souffrant d’arthrose primaire de la hanche y était disponible et que des zones urbaines et rurales ainsi qu’un large éventail d’industries étaient incluses. Il y a de nombreux hôpitaux dans la région et les possibilités de chirurgie étaient bonnes pendant la période d’étude. Les cas d’arthroplasties totales de la hanche réalisées pour une arthrose primaire de la hanche ont été identifiés par le biais du registre national de la THR, qui est géré par l’un des auteurs (HM). Le taux de déclaration au registre est bon, selon des études de validation continues.28 Malgré cela, certains cas pourraient ne pas avoir été déclarés au registre. Cependant, il est peu probable que ces cas manqués soient liés au statut d’exposition. En ce qui concerne le diagnostic, tous les patients avaient subi une investigation spéciale et sur cette base avaient été classés comme ayant une ostéoarthrose primaire. Les erreurs potentielles de classification du diagnostic sont probablement non différentielles par rapport au statut d’exposition. En outre, il est peu probable que les femmes aient été sélectionnées ou exclues de l’opération sur la base de leurs expositions au travail et à la maison jusqu’à l’âge de 50 ans. Les « emplois lourds » au sens traditionnel du terme ne sont pas courants chez les femmes en Suède et bon nombre des expositions, telles que les tâches non professionnelles physiquement exigeantes, ont été signalées dès le début de la vie. En résumé, il est peu probable que les cas non identifiés ou mal diagnostiqués soient liés au statut d’exposition jusqu’à l’âge de 50 ans pour les femmes. Cela implique que toute erreur de classification de la maladie qui aurait pu se produire serait de type non différentiel, ce qui ramènerait les estimations du RR vers la valeur nulle.

BIAS DE SÉLECTION

Le taux de participation était élevé tant chez les cas que chez les témoins. Comme prévu, le nombre était plus élevé dans le groupe des femmes ayant subi une prothèse totale de la hanche. Cependant, 89% des témoins ont été interrogés et 82% ont participé à l’ensemble de l’enquête. Les informations obtenues par interview concernant la profession, le statut familial et l’état de santé général parmi les 8% qui n’ont pas renvoyé leur questionnaire ne diffèrent pas sensiblement de celles obtenues parmi les répondants au questionnaire.

Un petit nombre n’a pas souhaité participer, n’a pas pu être joint par téléphone ou était trop malade pour répondre (5% parmi les cas et 11% parmi les témoins). Les expositions parmi ces refus auraient bien sûr pu différer de celles des participants dans un sens ou dans l’autre et auraient donc pu influencer les estimations des RR de différentes manières. Comme le nombre de non-répondants était relativement faible, l’impact sur les résultats est considéré comme limité.

MISCLASSIFICATION DE L’EXPOSITION

Dans la recherche épidémiologique, les données longitudinales continues sur l’exposition sont importantes mais très difficiles à obtenir, en particulier concernant un trouble tel que l’arthrose de la hanche, avec une période d’apparition probablement longue. Pour ces cas, les évaluations de l’exposition et les changements d’exposition il y a de nombreuses années peuvent être intéressants à la fois en ce qui concerne la causalité et la compréhension des effets modificateurs sur le trouble étudié ainsi que sur la gravité du trouble et ses conséquences.33

Dans la plupart des études épidémiologiques, nous devons donc compter sur des évaluations rétrospectives de l’exposition basées sur des questionnaires ou des entretiens. La validité et la fiabilité des données recueillies dépendent de la précision de la conception de l’étude, de la qualité des questionnaires et des questions posées. L’instrument ne peut jamais être parfait et un certain degré d’erreur de classification est impossible à éviter.

Se souvenir de chaque exposition dans la vie et loin dans le temps est difficile. Dans les évaluations de la charge physique de cette étude, nous avons utilisé des estimations d’exposition jusqu’à l’âge de 50 ans. D’après d’autres rapports, nous savons que les expositions proches de la période d’investigation sont mieux mémorisées que celles qui sont éloignées dans le temps. Les informations fournies par les femmes concernant les heures passées dans différentes positions, le nombre d’escaliers montés, les kilogrammes soulevés, etc. ont été divisées en trois classes d’exposition – faible, moyenne et élevée. Les erreurs de classification non différentielles dues aux déficiences de la mémoire qui se sont très certainement produites dans l’étude conduiraient à une dilution des RR dans le groupe à forte exposition. Dans le groupe à exposition moyenne, le biais dans les estimations des RR aurait pu aller dans les deux sens. Cependant, les risques dans le groupe à exposition moyenne étaient presque invariablement inférieurs à ceux du groupe à forte exposition, ce qui indique une relation dose-réponse. S’il y avait eu une erreur de classification substantielle, la tendance dose-réponse n’aurait pas été aussi claire.

La plupart des investigateurs sont préoccupés par une mauvaise classification différentielle de l’exposition. Un tel biais peut se produire si les cas et les référents se souviennent différemment de leur exposition. La question de savoir si une erreur de classification différentielle s’est produite est compliquée et, dans la plupart des cas, impossible à résoudre. Dans quelques études, les informations rétrospectives sur l’exposition ont été comparées aux informations originales, mais il n’est pas clair si ces informations originales sont vraies et valides.

Dans une étude suédoise sur le tabagisme 10 356 personnes qui, dans un questionnaire postal en 1963, ont déclaré qu’elles fumaient ont été interrogées à nouveau en 1969 sur leurs habitudes de tabagisme actuelles et en 1963.34 Par rapport aux informations initiales sur le tabagisme, les informations rétrospectives ont montré une forte tendance à surestimer la consommation antérieure de cigarettes chez les sujets qui avaient augmenté leur consommation de cigarettes et à sous-estimer la consommation antérieure chez ceux qui l’avaient diminuée. Les sujets dont les habitudes sont restées inchangées ont montré un haut niveau de concordance entre les informations originales et rétrospectives. La cohorte de cette étude a également été suivie jusqu’en 1979 en ce qui concerne la survenue de cardiopathies ischémiques et de cancers du poumon. Les RR de décès associés au tabagisme, évalués à partir des informations originales et rétrospectives, ont ensuite été calculés. Les RR ne différaient pas sensiblement lorsque ces différentes sources de données d’exposition étaient utilisées. L’utilisation de données rétrospectives comporte toutefois un risque si les informations sur l’issue de la maladie sont obtenues longtemps après l’apparition de celle-ci. Les cas peuvent alors avoir changé leurs habitudes dans une plus grande mesure que les non-cas, ce qui entraîne l’introduction d’une erreur de classification différentielle. Si un schéma similaire est vrai pour le rappel de la charge physique, les personnes atteintes d’arthrose de la hanche auraient probablement diminué leur charge physique, entraînant une sous-estimation des RR.

D’autres études dans lesquelles les informations sur l’exposition ont été comparées à des informations rétrospectives ont examiné les habitudes alimentaires en relation avec le cancer de l’intestin.3536 Dans ces enquêtes, le même schéma que pour le tabagisme peut être observé. Les personnes qui ont changé leurs habitudes dans la période entre les collectes de données ont tendance à surestimer ou à sous-estimer leur exposition antérieure selon la direction dans laquelle leurs habitudes ont changé.

A notre connaissance, aucune étude sur un éventuel biais de rappel dans les enquêtes épidémiologiques sur les facteurs de risque des troubles musculo-squelettiques n’a été réalisée.

FACTEURS DE CONFIANCE

L’âge, l’indice de masse corporelle à différents âges, le nombre d’enfants, le tabagisme, l’hormonothérapie et les activités sportives ont été considérés comme des facteurs de confusion possibles et pris en compte dans l’analyse. A notre connaissance, il n’y a pas d’autres facteurs de confusion potentiels connus.

En conclusion, comme cela a été démontré précédemment chez les hommes, les charges mécaniques pendant l’activité professionnelle semblent être un facteur de risque de développer une arthrose de la hanche chez les femmes également. Les estimations de risque sont un peu plus faibles chez les femmes, mais les tendances sont similaires. Les différences observées dans les estimations du RR entre les hommes et les femmes peuvent représenter une différence réelle, car les femmes sont en général moins exposées à la charge physique. Une autre explication peut être que les contrastes d’exposition étaient plus faibles chez les femmes et que très peu de femmes n’étaient pas exposées. Chez les hommes, dans une étude similaire27, le nombre de non exposés était beaucoup plus important. Une troisième explication possible est que les femmes peuvent être moins capables d’estimer les différentes expositions physiques que les hommes, ce qui entraîne une plus grande erreur de classification non différentielle des expositions et donc une dilution du RR.

Pourvu que l’association entre la charge physique et l’arthrose de la hanche chez les femmes observée dans cette étude soit causale, les fractions étiologiques pour les différentes expositions peuvent être calculées.37 La fraction étiologique ou attribuable pour une certaine exposition est la proportion de cas qui pourraient être évités si les sujets exposés ne l’étaient pas. La fraction étiologique peut être considérée comme une mesure du potentiel maximal de prévention. Les fractions étiologiques calculées présentées dans le tableau 4 sont légèrement supérieures à 50% pour les femmes atteintes de THR avec une exposition élevée aux sauts, à la montée d’escaliers et aux tâches non professionnelles physiquement exigeantes. Ainsi, le potentiel préventif concernant la charge de travail physique semble considérable.

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