Traitement / Prise en charge
Une approche multidisciplinaire des patients atteints d’orchialgie chronique est recommandée. Cela comprendrait idéalement des spécialistes de la gestion de la douleur, de la psychiatrie, des kinésithérapeutes du plancher pelvien ainsi que des soins primaires et de l’urologie. Ce type d’approche ainsi qu’une thérapie conservatrice devraient être essayés avant de recourir à des procédures chirurgicales invasives et irréversibles.
Il n’existe pas de directives claires et établies pour le traitement. Voici les recommandations de traitement consensuelles pour l’orchialgie chronique idiopathique issues de la littérature publiée.
Si une source évidente de la douleur est trouvée, commencer un traitement spécifique (hernies, spermatoceles, épididymite). En cas d’échec ou si aucune étiologie spécifique n’est trouvée, un traitement conservateur est entrepris.
Le traitement conservateur comprend la chaleur, la glace, l’élévation du scrotum, les antibiotiques, les analgésiques, les AINS, les antidépresseurs (doxépine ou amitriptyline), les anticonvulsivants (gabapentine et prégabaline), les blocs nerveux régionaux et locaux, la physiothérapie du plancher pelvien, le biofeedback, l’acupuncture et la psychothérapie pendant au moins 3 mois. Bien que la thérapie conservatrice ait presque toujours été considérée comme un traitement de première intention, le succès est relativement faible, allant de 4,2 % à 15,2 % dans certaines études. Il n’existe pas de bonnes études publiées concernant des interventions non chirurgicales fiables. Néanmoins, il est conseillé d’essayer d’abord les thérapies conservatrices.
Le traitement commence par des conseils diététiques et de style de vie consistant généralement à éliminer la caféine alimentaire, les agrumes, les épices chaudes et le chocolat ainsi qu’à éviter la constipation et la position assise prolongée.
Les antibiotiques prescrits sont généralement le triméthoprime/sulfaméthoxazole ou une quinolone en raison de leur solubilité lipidique. Ils sont généralement prescrits pendant 2 à 4 semaines. L’antibiothérapie n’est pas recommandée de manière empirique, uniquement en présence de signes objectifs ou d’une suspicion raisonnable d’infection.
Le traitement pharmacologique initial fait généralement appel aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ils sont généralement prescrits pendant au moins 30 jours. Les agents préférés comprennent 600 mg d’ibuprofène 3 fois par jour, le naproxène (Naprosyn), le célécoxib 200 mg par jour ou le piroxicam (Feldene) 20 mg par jour. Le taux de récidive après une utilisation réussie des AINS peut atteindre 50 %. Les analgésiques narcotiques doivent être évités, sauf peut-être en cas de douleur ponctuelle. Il existe des preuves que la tamsulosine peut être d’une certaine utilité chez certains patients.
Les antidépresseurs tricycliques agissent en bloquant la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine dans le cerveau. Leur effet analgésique serait dû à l’inhibition des canaux sodiques et calciques de type L dans la corne dorsale de la moelle épinière. Les amines tertiaires de cette classe (amitriptyline et clomipramine) sont plus efficaces contre la douleur neuropathique que les amines secondaires (désipramine et nortriptyline), mais elles sont également plus sédatives et plus susceptibles d’être associées à une hypotension posturale. Ils sont généralement administrés en une seule dose au coucher et il faut généralement au moins 2 à 4 semaines pour que leur efficacité se manifeste, bien que cela puisse prendre jusqu’à 8 semaines. La posologie habituelle est de 25 mg d’amitriptyline au HS.
Si le traitement tricyclique n’est pas efficace après 30 jours, la prochaine approche thérapeutique conservatrice serait d’ajouter un anticonvulsivant comme la gabapentine (Neurontin) à 300 mg TID et la prégabaline (Lyrica) à 75 à 150 mg par jour. En général, la gabapentine est utilisée en premier car les assurances exigent souvent un échec de la gabapentine avant de couvrir la prégabaline. Ces médicaments sont recommandés en raison de leur efficacité prouvée dans la douleur neuropathique et de leur absence relative d’effets secondaires. Ils agissent en modulant les canaux calciques de type N, ce qui affecte considérablement les fibres de la douleur. La posologie typique de la prégabaline pour le contrôle de la douleur est de 75 mg 3 fois par jour. Si la douleur persiste au-delà de 30 jours, le traitement sera jugé inefficace. Dans une petite étude, plus de 60 % des patients atteints d’orchialgie chronique idiopathique ont présenté un soulagement significatif de la douleur, mais des études définitives à grande échelle font défaut.
L’aiguilletage à sec des points de déclenchement s’est récemment révélé efficace chez 85 % des patients atteints d’orchialgie chronique. Pour les patients qui ont répondu, le nombre moyen de traitements par aiguilletage à sec était de 4,6, tandis que ce nombre augmentait à 6,5 pour ceux qui n’ont pas répondu.
La thérapie physique du plancher pelvien est utile pour ceux qui présentent un dysfonctionnement des muscles pelviens ou des points gâchettes myofasciaux identifiables. Chez les patients correctement sélectionnés, environ 50% ont noté une amélioration de leur douleur après 12 séances. Il semble également que la kinésithérapie puisse améliorer les scores de douleur et de qualité de vie des patients souffrant d’orchialgie chronique, même après d’autres traitements. Par conséquent, une évaluation et un traitement par kinésithérapie doivent être considérés comme une option thérapeutique efficace et à faible risque pour les patients souffrant d’orchialgie chronique.
L’étape suivante est le bloc du cordon spermatique qui est recommandé avant de réaliser toute procédure chirurgicale invasive ou irréversible. Cette opération se fait généralement par injection de 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % sans épinéphrine à l’aide d’une aiguille de calibre 27. Des stéroïdes peuvent être ajoutés ou non. L’injection se fait directement dans le cordon spermatique au niveau de la tubérosité pubienne. L’échographie peut être utilisée pour aider si l’anatomie est difficile en raison de l’habitus corporel ou d’une chirurgie antérieure. Si les nerfs du cordon spermatique sont impliqués dans les signaux de douleur, la gêne testiculaire devrait être rapidement soulagée par l’injection. Bien que cela procure souvent un soulagement, celui-ci est rarement de longue durée. Les patients dont la douleur est soulagée à plus de 90 % peuvent se voir proposer des blocs répétés jusqu’à toutes les deux semaines. Si l’injection ne procure aucun soulagement de la douleur, elle n’est pas répétée. Si le bloc du cordon spermatique ne réussit pas à réduire l’orchialgie d’au moins 50 %, il faut envisager la possibilité d’un diagnostic manqué. Il est conseillé de réexaminer le patient et d’examiner attentivement ses examens de laboratoire et d’imagerie. En général, plus la réponse au bloc du cordon spermatique est bonne, meilleurs sont les résultats avec le MDSC. L’utilisation de « blocs fictifs », avec une solution saline normale au lieu d’un anesthésique local, est déconseillée en raison de considérations éthiques.
Une intervention chirurgicale est indiquée si le bloc du cordon spermatique réussit à réduire l’orchialgie à au moins 50 %.
Environ 1 % à 2 % de tous les hommes qui subissent une vasectomie développeront une douleur testiculaire constante ou intermittente de plus de 3 mois qui est alors définie comme un syndrome douloureux post-vasectomie. Les patients post-vasectomie qui ne parviennent pas à suivre un traitement conservateur doivent envisager une inversion de la vasectomie. Cela est particulièrement recommandé si l’imagerie scrotale montre des signes de congestion épididymaire et s’il existe une association entre la douleur testiculaire et les rapports sexuels. Le taux de réussite de l’inversion de la vasectomie pour les patients souffrant d’orchialgie chronique et du syndrome douloureux post-vasectomie est de 69 %. Les granulomes du sperme doivent être retirés s’ils semblent être sensibles ou contribuer à la douleur scrotale.
Les varicocèles sont des constatations relativement courantes chez les hommes souffrant d’orchialgie et se retrouvent chez 2 à 10 % de ces patients. Le soulagement partiel ou complet des symptômes de la douleur après la chirurgie des varicocèles est rapporté chez 72,4 % à 94,3 % des hommes dans diverses études.
L’épididymectomie est une option chirurgicale plus agressive qui donne de très bons résultats (plus de 90 %) chez des patients sélectionnés lorsque la source de la douleur est localisée à l’épididyme, comme dans le cas d’une spermatocèle ou d’un granulome. Elle permet également de contrôler avec un succès raisonnable la douleur post-vasectomie en tant qu’alternative aux inversions de vasectomie. L’épididymectomie est moins réussie chez les patients atteints d’épididymite chronique (43 % de satisfaction des patients). Ce n’est probablement pas un choix chirurgical acceptable pour une douleur diffuse dans le cordon ou le testicule qui ne peut pas être bien localisée à l’épididyme.
La dénervation microchirurgicale du cordon spermatique (MDSC) est devenue la norme chirurgicale de facto lorsqu’une procédure est indiquée pour une orchialgie chronique idiopathique ne répondant pas aux traitements conservateurs. On rapporte de très bons résultats avec la dénervation microchirurgicale du cordon spermatique (MDSC), surtout si les patients ont eu une réponse positive à un bloc du cordon spermatique. Décrite à l’origine par Devine et Schellhammer en 1978, elle est réalisée avec un microscope opératoire pour éviter de blesser les artères testiculaires qui sont autrement très difficiles à visualiser.
L’intervention est généralement réalisée par une incision inguinale, et le cordon spermatique est exposé et délivré hors de la plaie. Une incision sous-inguinale est une approche alternative acceptable. Le testicule est généralement laissé en place dans le scrotum. Le cordon spermatique est ensuite stabilisé et soutenu par un drain de Penrose ou un abaisse-langue placé en dessous. Le cordon est soigneusement disséqué à l’aide d’un microscope pour localiser les artères crémastériennes et testiculaires qui sont identifiées et isolées à l’aide de petites boucles de vaisseaux. Ces artères sont épargnées ainsi que l’artère du canal déférent si elle est présente. Le fascia péri-vasal est dénudé car ce tissu est plein de nerfs afférents. Une vasectomie est généralement pratiquée si elle n’a pas été réalisée auparavant. Le fait de laisser le canal artériel pour des raisons de fertilité tend à réduire le succès de l’intervention. Cependant, quelques experts recommandent de laisser le canal après avoir dénudé le fascia périvasal sur environ 2 cm, afin d’éviter une congestion épididymaire et un éventuel syndrome douloureux post-vasectomie. L’artère vasculaire est préservée si elle n’a pas été préalablement sacrifiée.
Les fibres musculaires crémastériennes sont coupées, en prenant soin d’éviter de blesser l’artère crémastérienne. Le but de l’intervention est de transecter tous les nerfs du cordon spermatique tout en préservant l’apport artériel (artère testiculaire, artère crémastérienne et artère des canaux déférents) et quelques lymphatiques qui sont laissés pour réduire la probabilité de développer une hydrocèle postopératoire. Les veines testiculaires et le nerf ilio-inguinal sont également sacrifiés. (Malgré cela, les plaintes des patients concernant une perte sensorielle dans la zone de distribution du nerf ilio-inguinal sont rares). L’extrémité proximale du nerf ilio-inguinal est enterrée pour minimiser la formation de neurinomes.
En gros, 70 % à 80 % des hommes obtiennent un soulagement complet des symptômes et 10 % à 20 % obtiennent un soulagement partiel de la douleur après le MDSC. Même chez les patients ayant déjà subi une intervention chirurgicale antérieure, la MDSC a procuré à 50% d’entre eux un soulagement complet de la douleur. La résolution complète de la douleur après cette intervention peut prendre jusqu’à 3 mois, mais 40% ont constaté un soulagement complet de la douleur immédiatement après le MDSC. L’intervention a été réalisée avec le robot da Vinci avec des résultats similaires.
Les complications possibles comprennent la formation d’hydrocèle (risque inférieur à 1%), les infections de la plaie, les hématomes incisionnels et l’atrophie testiculaire (risque de 1%).
L’inversion de la vasectomie peut être efficace pour soulager le syndrome douloureux post-vasectomie ne répondant pas aux mesures conservatrices. Seules des études relativement petites sont disponibles, mais elles montrent systématiquement des taux élevés de soulagement de la douleur par vasovasostomie, avec 50 % à 69 % des patients obtenant un soulagement complet de la douleur. Les inconvénients de cette procédure sont l’annulation de l’objectif de la vasectomie initiale et le coût qui peut ne pas être couvert par l’assurance. Les causes neuropathiques, le piégeage des nerfs, les cicatrices postopératoires et l’obstruction vasculaire persistante sont autant de facteurs qui empêchent la procédure de procurer un soulagement substantiel de la douleur. Dans une série de 6 hommes qui avaient des douleurs persistantes après leur première inversion de vasectomie, une deuxième inversion a été effectuée et 50 % de ces hommes ont constaté un soulagement de la douleur. Une épididymectomie serait un traitement chirurgical alternatif qui garantirait le maintien de l’infertilité.
Le traitement chirurgical de dernier recours est une orchidectomie, l’approche inguinale démontrant un taux de réussite légèrement plus élevé que l’approche trans-scrotale. Malheureusement, même ce traitement de dernier recours ne réussit pas à 100% à soulager la douleur chronique et pourrait entraîner un hypogonadisme, il est donc important d’informer et de conseiller les patients en conséquence.