Les progrès dans la détection du cancer ont sauvé de nombreuses vies, mais ils ont un sérieux inconvénient : Certains cancers sont surdiagnostiqués. Cela conduit à traiter inutilement des tumeurs qui n’auraient jamais constitué une menace si on les avait laissées tranquilles.

Par exemple, le taux déclaré de cancer de la thyroïde aux États-Unis a plus que doublé depuis 1994, car les scanners ont de plus en plus détecté de minuscules tumeurs qui auraient échappé à la vigilance dans le passé. Malgré cette poussée de la détection et du traitement, le taux de mortalité du cancer de la thyroïde n’a pas bougé – une indication que ces tumeurs ne menaçaient pas la vie.

Un nouveau programme au Memorial Sloan Kettering donne à certaines personnes atteintes d’un cancer de la thyroïde à un stade très précoce la possibilité d’éviter une intervention chirurgicale immédiate et de faire suivre leur tumeur de près. L’endocrinologue du MSK Michael Tuttle discute du surdiagnostic du cancer de la thyroïde et explique pourquoi l’approche de surveillance et d’attente est souvent le meilleur choix.

Qu’est-ce qui a changé dans le domaine médical qui a conduit à ce que le cancer de la thyroïde soit maintenant surdiagnostiqué ?

La principale raison est que notre technologie nous a devancés. Lorsque j’étais boursier en médecine au début des années 1990, les seuls cancers de la thyroïde susceptibles d’être diagnostiqués étaient des grosseurs que je pouvais sentir avec mes mains. Mais à cette époque, les évaluations par ultrasons sont devenues disponibles pour une utilisation dans la pratique clinique de routine et ont permis d’identifier beaucoup plus de petits nodules thyroïdiens que nous ne pourrions jamais détecter au toucher. En outre, de nombreuses images de CT et d’IRM qui se trouvent à montrer la zone thyroïdienne ont été faites pour des raisons sans rapport – et ont souvent révélé de minuscules nodules.

Lorsque les médecins voient ces nodules, ils pensent souvent qu’ils doivent approfondir leurs investigations. Avec l’aide de l’échographie, il était de plus en plus facile d’utiliser une petite aiguille pour biopsier de minuscules nodules. Les pathologistes ont également commencé à examiner beaucoup plus attentivement les échantillons chirurgicaux de la thyroïde, trouvant souvent de très petites taches de cancer de la thyroïde, même lorsque la thyroïde a été enlevée pour une cause sans rapport, comme les goitres.

Je me représente cela comme un iceberg. Avant, nous ne voyions que ce qui flottait au-dessus de l’eau, mais au fur et à mesure que nous utilisons des tests plus sensibles, nous identifions davantage de cas sous la ligne de flottaison. En fait, de multiples études, dont certaines menées par Luc Morris, montrent comment des facteurs non médicaux contribuent à cette tendance – par exemple, les taux de diagnostic sont plus élevés dans les comtés où les niveaux de revenus sont plus élevés et où l’accès aux soins de santé est plus facile.

Nous savons maintenant que jusqu’à 10 % de la population adulte a un petit cancer de la thyroïde subclinique – ce qui signifie qu’il ne provoque pas de symptômes – ce qui revient à des millions de cas aux États-Unis. Actuellement, nous diagnostiquons 60 000 cas par an, soit deux fois plus qu’il y a vingt ans, mais toujours une fraction des cas potentiels dans la population américaine.

Pourquoi cette augmentation des diagnostics est-elle un problème potentiel pour les patients ?

Il est devenu clair que la plupart de ces très petits cancers de la thyroïde ne constituent jamais une menace. Le type le plus courant, le cancer papillaire de la thyroïde, se développe très lentement. Ils ont la même taille chez quelqu’un à 80 ans qu’à 40 ans.

La plupart de ces très petits cancers de la thyroïde ne constituent jamais une menace.

Mais lorsqu’une personne a un cancer, elle ou son médecin veulent souvent qu’il soit retiré, et toutes les interventions chirurgicales comportent un certain risque. Ici, à MSK, le taux de complication est faible, car nos chirurgiens sont très expérimentés. Cependant, à l’échelle nationale, environ la moitié des ablations de cancers de la thyroïde sont réalisées par des chirurgiens qui en pratiquent moins de dix par an. Chez un faible pourcentage de patients, la chirurgie peut endommager le nerf qui contrôle les cordes vocales ou les glandes qui régulent le calcium dans la circulation sanguine. En outre, les patients dont la thyroïde est enlevée doivent prendre des hormones pour le reste de leur vie. Si la plupart d’entre eux s’en sortent bien, environ 10 à 20 % me disent qu’ils ne se sentent pas bien avec les pilules thyroïdiennes. Ils se sentent fatigués et doivent faire plus d’efforts pour fonctionner à leur niveau normal.

Donc, lorsque vous êtes face à un cancer à croissance lente qui ne risque pas d’être fatal, il est très important de se demander si une chirurgie immédiate est nécessaire, surtout si elle peut nuire à la qualité de vie.

Comment MSK suit-il cette approche d’attente vigilante ?

Nous avons commencé une tactique de surveillance active – une méthode inaugurée avec beaucoup de succès à MSK avec le cancer de la prostate à faible risque, un autre type de cancer à croissance lente qui a historiquement été surtraité. Lorsqu’une personne arrive avec un petit cancer papillaire de la thyroïde qui semble être confiné à la glande thyroïde, nous essayons maintenant de déterminer si elle est un bon candidat pour l’observation.

Si notre équipe de cancer de la thyroïde estime qu’une chirurgie immédiate n’est pas nécessaire, nous offrons la possibilité d’avoir une échographie tous les six mois pendant deux ans, lorsque nous examinerons de près le site du cancer et les ganglions lymphatiques voisins pour voir s’il y a un changement. Après deux ans, nous commençons à espacer les échographies, à tous les neuf ou douze mois.

Nous savons que dans la grande majorité des cas, si le cancer de la thyroïde progresse, cela va se faire très lentement – auquel cas nos traitements chirurgicaux seront presque certainement aussi efficaces à l’avenir qu’ils le seraient maintenant. Il existe un faible risque que nous identifiions une propagation des cellules cancéreuses aux ganglions lymphatiques autour de la thyroïde à un moment donné. Mais cette chance est en fait la même que nous fassions une surveillance active ou que nous enlevions la thyroïde d’emblée.

Je dis à mes patients que ce n’est pas grave si je me trompe à court terme – nous pouvons faire de la chirurgie plus tard et être tout aussi efficaces.

Certaines petites tumeurs ne conviennent pas à cette méthode, selon la localisation et d’autres facteurs, mais il s’agit d’un groupe minuscule. Nous avons suivi plus de 225 patients pendant une période médiane d’environ deux ans. Sur ces patients, seuls quatre ou cinq ont des tumeurs qui ont grandi.

Comment les patients ont-ils réagi à cette option ? Y a-t-il une réticence à laisser le cancer non traité ?

Certains patients veulent effectivement être opérés tout de suite. Mais un nombre surprenant est intéressé à éviter l’opération. Beaucoup ne veulent pas prendre de pilules, ou bien ils ont des membres de leur famille ou des amis qui ont subi une opération de la thyroïde et ne se sentent pas bien. Je constate que beaucoup de personnes choisissent l’observation comme moyen de reporter le traitement – elles viennent d’obtenir un nouvel emploi, ou il se passe autre chose, et elles ne veulent pas se faire opérer maintenant si ce n’est pas indispensable. Je leur rappelle qu’ils peuvent toujours changer d’avis à tout moment, et que je peux changer d’avis si je vois quelque chose qui ne me plaît pas.

Je rappelle qu’ils peuvent toujours changer d’avis à tout moment.

Bien sûr, lorsque vous voyez un patient individuel, il est impossible de savoir si son cancer de la thyroïde sera stable pendant des années sous observation ou s’il va se développer au cours de l’année ou des deux années suivantes.

Y a-t-il un moyen d’avoir une meilleure idée des tumeurs qui vont réellement se développer ?

C’est une question très importante que nous recherchons activement. Les laboratoires de James Fagin et Michael Berger font activement des recherches pour essayer de déterminer s’il existe une signature génétique qui nous permettrait de prédire ce qui va se passer. Si nous pouvons identifier les mutations qui sont importantes, nous pourrions simplement utiliser une petite aiguille pour faire une biopsie du cancer, analyser les gènes, et être en mesure de prédire plus précisément la probabilité qu’un cancer individuel progresse.

Je pense que les patients trouveraient ce genre d’information très utile pour décider s’ils doivent être surveillés ou passer à la chirurgie immédiate. Donc, même si la surveillance active fonctionne bien chez la grande majorité de nos patients atteints de très petits cancers papillaires de la thyroïde, nous essayons d’utiliser nos laboratoires de recherche moléculaire pour nous donner une idée encore plus claire des tumeurs qui poseront des problèmes, afin de pouvoir offrir à nos patients la meilleure option.