Cet éditorial fait référence aux « Chocs à énergie fixe maximale pour la cardioversion de la fibrillation auriculaire »†, par A.S. Schmidt et al, à la page 626.

Cinquante-sept ans après l’introduction dans la pratique clinique de la cardioversion à courant direct (CCD) de la tachycardie, nous ne savons toujours pas quel est le protocole d’énergie de choc le plus efficace à utiliser. En 1962, Bernard Lown a décrit la technique des contre-chocs à courant continu (CC) pour rétablir le rythme sinusal dans les cas de tachyarythmie auriculaire ou ventriculaire.1 Jusqu’alors, le courant alternatif (CA) était appliqué pour arrêter la tachycardie ou la fibrillation ventriculaire, décrit pour la première fois par Paul Zoll en 1956 pour mettre fin à la fibrillation ventriculaire afin de réanimer les victimes de mort subite.2 En raison de son efficacité relativement limitée, de la fibrillation ventriculaire souvent ré-induite et des dommages potentiels au myocarde, Bernard Lown, après un travail expérimental approfondi, a relancé l’idée d’utiliser le courant continu fourni par la décharge d’un condensateur ; il l’a appelé « cardioversion » avec des « impulsions monophasiques à onde sinusoïdale amortie » synchronisées avec le complexe QRS.3 En 1967, Lown a rapporté les résultats du DCCV chez 350 patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA) permanente et de diverses maladies sous-jacentes. Il a décrit un taux de réussite de 94 % pour le rétablissement du rythme régulier. Il est intéressant de noter que l’échec de conversion n’était que de 2 %, avec une FA ne durant pas plus de 3 mois ; l’énergie de choc moyenne appliquée était de 87 J, alors que la FA durant plus de 10 ans avait un taux de conversion de seulement 39 % avec une énergie de choc moyenne requise de 240 J.4 Lown a recommandé que la FA ne dure pas plus d’un an afin de rétablir avec succès le rythme sinusal. Discutant du problème de la récurrence de la FA après un rétablissement réussi du rythme sinusal, il a distingué trois facteurs prédictifs de récurrence de la FA après DCCV. Tout d’abord, la récurrence de la FA était rare avec des ondes P  » bien formées  » et une accélération rapide (<1 min) de la fréquence cardiaque normale après l’administration du choc DC. Un deuxième type de récurrence prévisible de la FA était le  » nœud sinusal somnolent  » avec un rythme jonctionnel régulier et des battements auriculaires ectopiques avant un lent rétablissement du rythme sinusal. Le troisième facteur prédictif du retour de la FA est caractérisé par un  » sinus malade « , accompagné d’une activité jonctionnelle lente et de courtes séries de tachycardie auriculaire ectopique ou de flutter auriculaire interrompues par des battements auriculaires ectopiques singuliers avec une morphologie d’onde P changeante.

Les deux derniers facteurs prédictifs de la récurrence fréquente de la FA, souvent associés à une conduction AV prolongée (>320 ms), sont toujours valables aujourd’hui. Il est intéressant de noter l’observation de Lown sur la valeur pronostique des  » ondes f fibrillatoires  » pendant la FA. Les  » ondes f  » plus grandes ont plus de chances de durer en rythme sinusal après une cardioversion, même avec une énergie de choc moindre, tandis que les  » ondes f  » très petites, fines et à peine visibles, indiquant une hypertrophie de l’oreillette gauche (≥45 mm), peuvent nécessiter une énergie de choc beaucoup plus élevée pour la cardioversion, et prédisent une récidive fréquente de la FA.5

Ces observations restent vraies même après l’introduction des formes d’ondes d’impulsion biphasiques à la fin du siècle dernier. Peu après, il a été démontré que les chocs biphasiques sont plus efficaces que les chocs monophasiques et nécessitent moins d’énergie stockée pour défibriller la FA.6

La pratique générale aujourd’hui consiste à délivrer des formes d’onde biphasiques, le plus souvent sous forme d’ondes exponentielles tronquées, bien que d’autres formes d’onde biphasiques telles que les formes d’onde biphasiques pulsées ou biphasiques rectilignes soient utilisées par certains fabricants de défibrillateurs. Une différence significative ou un avantage mesurable d’une forme d’onde biphasique spécifique n’a pas été démontrée.7

Jusqu’à présent, les études portant sur l’énergie de choc la plus appropriée utilisaient des protocoles d’énergie progressive de 50 J à 200 J avec trois ou quatre étapes de défibrillation, mais allaient rarement jusqu’à des niveaux d’énergie de choc de 360 J ou plus.8 Jusqu’à présent, la recommandation générale pour le DCCV biphasique de la FA est des niveaux d’énergie ne dépassant pas 200 J, acceptant que plus d’un choc puisse être nécessaire pour rétablir le rythme sinusal. Une étude corrélant les niveaux d’énergie réussis avec la durée de la FA a trouvé des énergies de chocs de ≥360 J les plus efficaces pour la FA persistant plus de 180 jours.9 (Figure 1) Les directives actuelles soit ne recommandent aucun protocole de défibrillation spécifique, soit conseillent d’utiliser un niveau croissant d’énergie de choc jusqu’à 200 J, bien qu’il ait été démontré que les chocs de 360 J peuvent être plus réussis et ne causent pas de dommages majeurs ou n’induisent pas de fibrillation ventriculaire post-choc10.

Il fallait donc une étude plus convaincante pour promouvoir l’utilisation d’une énergie de choc plus élevée pour la cardioversion de la FA. Les résultats rapportés de l’étude CHESS dans ce numéro de l’European Heart Journal11 contiennent un message utile pour surmonter cette incertitude lorsque des patients atteints de FA persistante ou de longue durée doivent subir une DCCV élective. L’énergie maximale fixe avec trois chocs biphasés de 360 J s’est avérée supérieure à un protocole de chocs à faible gradation jusqu’à 200 J. Seuls 25 % des patients randomisés pour le protocole à haute énergie ont eu besoin de plus d’un choc, contre 66 % dans le groupe à faible gradation recevant un premier choc de 125 J. Le succès global du rétablissement du rythme sinusal était de 88 % après trois chocs de 360 J, contre 66 % des patients avec le protocole de chocs à faible gradation. Compte tenu du taux de conversion global plus élevé avec l’énergie de choc élevée de 360 J, il convient de mentionner que seuls 15 % du groupe à énergie élevée ont reçu trois chocs, contre 47 % du groupe à chocs progressifs faibles. Il est important d’apprendre que les différences de résultats de la cardioversion entre les deux protocoles sont restées inchangées indépendamment du fait d’avoir une FA persistante ou persistante de longue date ; aucun dommage mesurable n’est survenu, aucune augmentation de la troponine I à haute sensibilité n’a été identifiée, aucune irritation ou brûlure cutanée plus durable n’a été observée et aucune bradycardie ou tachycardie dangereuse post-choc n’a dû être traitée dans les deux groupes.

Quel est le message à retenir que nous n’avions pas auparavant ? Un niveau d’énergie de choc élevé fixe de trois fois 360 J est sûr et plus efficace que de commencer la cardioversion avec une énergie plus faible et d’augmenter progressivement jusqu’à 200 J. Le protocole d’énergie de choc élevé nécessite moins de chocs ; la crainte qu’une énergie de choc élevée puisse déclencher des arythmies dangereuses n’est pas justifiée. Au contraire, le protocole de choc inférieur peut comporter un risque plus élevé de fibrillation ventriculaire induite.12

Nous aurons besoin d’informations supplémentaires avant de pouvoir transférer les résultats de Schmidt et al.11 à toutes les procédures de cardioversion. Dans cette étude, les patients présentant une FA persistante et de longue date étaient dans un état hémodynamiquement stable et en attente d’une cardioversion élective. Pouvons-nous utiliser le même protocole de chocs à haute énergie pour les patients hémodynamiquement instables, les situations d’urgence, ou pour une cardioversion aiguë pendant les procédures d’ablation par cathéter de la FA ? Environ 10% de la population étudiée avait pris des médicaments antiarythmiques avant la cardioversion élective. Dans quelle mesure les médicaments antiarythmiques peuvent-ils devenir dangereux en modifiant la limite supérieure de vulnérabilité, en particulier lorsqu’ils sont appliqués par voie intraveineuse avant l’administration du choc ? Une telle situation rend-elle une énergie de choc plus élevée plus sûre ou plus dangereuse ?

La définition du succès de la cardioversion diffère dans diverses études. La cardioversion réussie signifie-t-elle la restauration du rythme sinusal pendant 1 min, pendant quelques heures après la cardioversion, ou un rythme sinusal stable à long terme sur des semaines ou des mois ? Nous avons appris qu’une énergie de choc plus élevée est efficace pour la FA persistante ou de longue durée. Cela est-il également vrai pour la FA qui dure <48 h ou même pour la FA permanente ou chronique lorsque le DCCV peut devenir nécessaire ? La maladie sous-jacente de la FA valvulaire ou non valvulaire a-t-elle une importance ? L’indice de masse corporelle (IMC) moyen dans l’étude CHESS était de ∼30 kg/m2. Un IMC très faible donnera-t-il des résultats différents de la cardioversion avec le protocole de chocs à haute énergie ? Jusqu’à quel point l’énergie de choc cumulée peut-elle être élevée en cas d’obésité pathologique ? Il semble que le type de chocs biphasés délivrés par les différents fabricants de défibrillateurs externes n’ait pas beaucoup d’importance ; cependant, l’ajustement de l’impédance thoracique avec l’énergie de choc stockée peut devenir un facteur important calculant le succès de la cardioversion avec différents types de chocs biphasés. Avec un protocole à haute énergie de choc et un positionnement antérieur-postérieur du patch adhésif généralement accepté, le changement de polarité du choc ou la modification de la position du patch semblent inutiles. Il reste encore des questions à résoudre avec le DCCV pour les tachycardies autres que la FA.

Les données intéressantes de l’étude CHESS ont fourni des informations nouvelles et importantes, deviendront des pierres angulaires pour l’ajustement futur des directives sur le DCCV de la FA, et stimuleront de nouvelles recherches sur cette approche médicale quelque peu sous-estimée ou sous-évaluée.

Conflit d’intérêt : aucun déclaré.

Les opinions exprimées dans cet article ne sont pas nécessairement celles des rédacteurs de l’European Heart Journal ou de la Société européenne de cardiologie.

Notes de bas de page

.