Maintenance chronique du cathéter
Les cathéters à manchette tunnelisés actuels (TCC, taille typique d’environ 15F) utilisés pour l’hémodialyse d’entretien peuvent délivrer des débits sanguins de 400 ml/min ou plus à des pressions artérielles et veineuses d’environ -100 mmHg et +100 mmHg, respectivement. Un débit insuffisant du cathéter peut entraîner une dialyse insuffisante. Les cathéters doivent être surveillés à chaque séance de dialyse, à la recherche de signes de dysfonctionnement. Les critères de dysfonctionnement du cathéter comprennent une incapacité à atteindre un débit de pompe à sang (BPFR) de 300 ml/min, une pression artérielle de prépompe (PPAP) inférieure à 250 mm Hg ou une pression veineuse supérieure à 250 mm Hg, un rapport de conductance (c’est-à-dire, BPFR/PPAP) inférieur à 1,2, une diminution progressive du taux de réduction de l’urée inférieur à 65 % (ou Kt/V < 1,2), ou une difficulté à aspirer et à ramener le sang dans le cathéter.1,2 Une tendance indiquant un dysfonctionnement doit être examinée. Un dysfonctionnement du cathéter survenant dans les 1 à 2 semaines suivant sa mise en place et qui ne peut être résolu en repositionnant le patient et en rinçant les lumières du cathéter suggère un problème technique ou mécanique, tel qu’un défaut de positionnement de l’extrémité du cathéter dans l’oreillette droite, un cathéter plié, une suture mal placée ou une fuite du cathéter. Si elle est persistante ou grave, cette situation nécessite une évaluation par la radiologie interventionnelle.
La dysfonction du cathéter qui survient plus tard est le plus souvent due à la présence d’un thrombus ou d’une gaine de fibrine externe qui entrave le flux du cathéter. Cela peut être traité par une thrombolyse intracathéter.216 L’agent le plus pratique actuellement disponible aux États-Unis pour les cathéters est l’activateur tissulaire recombinant du plasminogène (t-PA ; par exemple, alteplase, Cathflo Activase). Diverses approches ont été utilisées ; il n’existe actuellement aucune approche standardisée du traitement.216 En général, 1 à 2 mg de t-PA (1 mg/mL) sont perfusés dans chaque lumière et on les laisse reposer pendant 30 à 60 minutes avant d’évaluer la fonction du cathéter.217 Si le flux n’est pas rétabli avec la première dose, elle peut être remplacée par une deuxième dose ; si nécessaire, on peut laisser reposer cette dose plus longtemps ou jusqu’à la prochaine séance de dialyse. Les complications ont été rapportées comme étant faibles. La restauration de la fonction est attendue dans 70 à 90 % des cas, mais les récidives sont fréquentes.218 L’incapacité à soulager l’obstruction ou la nécessité fréquente et répétée d’une thrombolyse nécessite une évaluation par radiologie interventionnelle et le remplacement probable du cathéter. Si la dialyse est nécessaire de façon urgente, elle peut être tentée avec les lignes inversées en attendant la révision du cathéter.219 Une gaine de fibrine peut être la source du dysfonctionnement chez un nombre important de patients.220 Elle peut être diagnostiquée en injectant une petite dose de contraste dans le cathéter, en recherchant le suivi du contraste dans la gaine.221 Si elle est présente, la dilatation par ballonnet de la voie du cathéter peut être utilisée pour rompre toute gaine de fibrine externe avant la réinsertion du nouveau TCC.222
Les principales complications des CVC sont la thrombose, l’infection et la sténose veineuse centrale.6 La survie médiane du TCC est d’environ 1 an, la thrombose représentant la majorité des échecs.223 La surveillance comme ci-dessus et la prévention sont les clés pour traiter la thrombose du cathéter. Actuellement, l’héparine non fractionnée (5 000 U/mL) est la solution standard de blocage des cathéters utilisée pour prévenir la thrombose. La warfarine orale à faible dose fixe (1 mg) n’a pas amélioré la survie du TCC.224 Des doses plus élevées de warfarine ou l’utilisation d’agents antiplaquettaires oraux n’ont pas été étudiées. Une étude est en cours pour déterminer si le fait de substituer le t-PA à l’héparine une fois par semaine pour la solution de verrouillage intracathéter améliorera les résultats.225 Diverses solutions de citrate (4 % à 47 %) ont été étudiées comme alternative à l’héparine pour le verrouillage du cathéter226,227 ; le citrate à 4 % semble être équivalent à l’héparine mais potentiellement moins coûteux. La Food and Drug Administration américaine n’a pas approuvé l’utilisation de concentrations plus élevées de citrate aux États-Unis.228
Les infections associées aux CTC peuvent toucher le site de sortie, le tunnel sous-cutané ou la circulation sanguine.229 L’infection de la circulation sanguine liée au cathéter (BSI) est la complication la plus redoutée des CTC, car elle peut entraîner une endocardite, une infection métastatique et un choc septique.229 Le risque signalé de bactériémie liée au cathéter varie d’environ 1 à 6,5 épisodes/1000 jours-cathéter et augmente avec la durée d’utilisation.14 K/DOQI recommande un objectif de moins de 1,5 épisode/1000 jours-cathéter.1,2 Les espèces staphylococciques représentent plus de 60% de toutes les BSI, mais les entérocoques et les organismes gram-négatifs sont également fréquents.67,229
L’attention aux bonnes pratiques de contrôle de l’infection lors du travail avec les CVC est essentielle pour prévenir les infections.12 Cela comprend le lavage des mains et le port de gants avant de travailler avec le cathéter, l’utilisation d’un drap stérile, la désinfection soigneuse des capuchons et de l’embout du cathéter, et l’utilisation d’un masque facial pour le patient et le technicien de dialyse pendant la connexion et la déconnexion du cathéter. Il est important de veiller régulièrement à nettoyer le site de sortie et à changer le pansement du cathéter pour réduire l’incidence des infections du site de sortie. De nombreuses études ont montré que les solutions de verrouillage combinant antibiotique et anticoagulant peuvent diminuer le taux d’infection par rapport à l’héparine.234,236,237 De plus, l’application de pommade à la mupirocine ou « medihoney » sur le site de sortie peut également diminuer les infections du cathéter.238 Cependant, ces stratégies ne sont pas recommandées tant que l’effet à long terme de ces approches sur la résistance aux antibiotiques n’est pas connu.