Discussion

Cette étude a révélé que même en utilisant des opérateurs expérimentés, les injections épidurales caudales sont bien moins précisément placées que les injections épidurales lombaires (64% v 93%). En outre, un nombre important d’injections épidurales caudales sont mal placées même si elles sont considérées comme probablement correctes, ce qui entraîne un faux sentiment de confiance. Le plus préoccupant est que les injections intraveineuses accidentelles peuvent passer inaperçues. Ceci est important lors de l’utilisation d’un anesthésique local, car des convulsions et des arythmies peuvent survenir lors de l’utilisation d’une dose même faible d’anesthésique local. L’approche caudale est plus susceptible que l’approche lombaire de produire un placement intraveineux de l’injection (6-9%).23

Les facteurs qui peuvent prédire le succès peuvent être divisés en facteurs liés au patient, à l’opérateur et à la technique. Parmi les facteurs liés au patient, l’obésité est la seule influence sur la précision du placement qui était statistiquement significative pour les deux méthodes (OR 0,23 v 0,47 pour le succès caudal v lombaire avec BMI >30). L’IMC était plus élevé dans cette étude que dans la population générale, ce qui reflète les niveaux plus élevés d’inactivité observés chez les patients souffrant de diverses pathologies du dos et des jambes. Le grade de l’opérateur semblait prédire les chances de succès, mais pas l’expérience cumulée. Il se peut qu’une fois que l’on a acquis une expérience clinique suffisante pour maîtriser la technique, la poursuite de l’expérience devienne plus importante. Les résultats seraient facilement influencés par un petit nombre de cas difficiles.

Notre méthodologie peut être critiquée sur plusieurs aspects. Une approche standardisée de l’espace épidural n’a pas été utilisée par le groupe. En effet, dans une étude pragmatique comme celle-ci, nous avons estimé qu’il était préférable d’utiliser la technique avec laquelle l’individu était le plus familier dans sa pratique clinique habituelle. Toutes les approches étaient cependant des approches standard.45 Nous n’avons pas utilisé le test du « whoosh », tel que décrit précédemment, pour améliorer la précision en raison du risque d’embolie aérienne veineuse.89 L’équipement utilisé représente celui qui a été préféré par le groupe et était similaire à celui utilisé dans le reste du Royaume-Uni. Il a ensuite été standardisé pour les deux approches. En raison des effectifs, une évaluation indépendante du résultat de la radiographie n’a pas été possible. Cependant, tous les opérateurs participants ont appris à reconnaître un épidurogramme. En cas de doute, une plaque a été réalisée, qui sera examinée ultérieurement par le groupe. Nous ne sommes pas au courant de l’existence d’un système de notation reconnu pour les épidurogrammes. Cela aurait été utile pour améliorer la fiabilité.

Il y a eu plusieurs études précédentes dans ce domaine. Cependant, aucune étude n’a examiné les facteurs potentiels du patient qui peuvent influencer le placement. L’étude la plus importante est une étude prospective portant sur 334 patients.3 Elle a révélé que 25% des injections épidurales caudales et 30% des injections épidurales lombaires étaient mal placées. La douleur a été utilisée comme principal déterminant du placement incorrect ; cependant, une injection d’air peut être indolore même si elle est placée au mauvais endroit. L’incidence des injections caudales intravasculaires était de 6,4 %. Il n’est pas clair si la perte continue de résistance à l’air a été utilisée pendant l’approche lombaire ou simplement lorsque l’espace avait été identifié. Cette dernière méthode aurait entraîné de nombreux placements incorrects. L’obésité a été identifiée comme un facteur possible, bien qu’elle n’ait pas été quantifiée. Renfrew et al ont constaté que le taux de réussite était de 61% avec les injections caudales,2 et que cela était lié à l’expérience, bien que d’autres facteurs potentiels n’aient pas été examinés. Nous avons trouvé une incidence similaire avec des opérateurs expérimentés. El Khoury et al ont constaté que l’incidence d’un placement incorrect était réduite à 2,5 % avec la fluoroscopie et le contraste et ont recommandé que la fluoroscopie soit toujours effectuée avec l’approche caudale.10 Nous approuvons cette recommandation. Pour les injections épidurales lombaires, Fredman et al ont trouvé un taux de placement correct de 89%.11 Cependant, il s’agissait de patients dont la chirurgie du dos avait échoué et dont l’espace épidural pouvait être très anormal. Ainsi, notre résultat de 93% de réussite est probablement représentatif d’autres centres.

Nous pensons donc que la fluoroscopie et l’injection de contraste devraient être systématiquement utilisées pour les injections épidurales caudales, mais pas pour les injections lombaires. Ceci afin de déterminer la position et l’absence de placement intraveineux. Les patients obèses (IMC >30) devraient idéalement toujours être dépistés avec les deux approches. Les résultats des études portant sur l’efficacité des injections caudales doivent être interprétés avec prudence si aucune fluoroscopie n’a été utilisée. Lorsque des études futures sont planifiées en utilisant des injections épidurales caudales ou des patients obèses, une fluoroscopie devrait toujours être réalisée. Ceci a des implications significatives en termes de conception et de coûts.