Lors de l’évaluation d’un patient présentant une suspicion de fracture occulte par radiographie, deux options s’offrent à l’urgentiste : plus de tests ou plus de temps.

Plus de tests équivaut à des vues radiologiques supplémentaires ou à une imagerie avancée (CT ou IRM).

Plus de temps signifie traiter le patient pour le diagnostic suspecté et organiser une évaluation en série.

Je vais discuter de trois cas et explorer les options de gestion des urgences.

Cas 1 : Fracture occulte du scaphoïde

Une femme de 26 ans est tombée sur une main tendue et présente une douleur isolée au poignet, une tabatière sensible et un tubercule scaphoïde. Les radiographies du poignet avec vues du scaphoïde sont normales.

Diagnostic : suspicion de fracture occulte du scaphoïde.

Des études de suivi ont montré que 75 à 80 % des patients ayant reçu aux urgences un diagnostic de  » suspicion de fracture du scaphoïde  » n’ont pas de fracture.1,2 On craint que de nombreux patients soient inutilement immobilisés et nécessitent un rendez-vous de suivi à faible rendement. Ces préoccupations ont conduit certains services d’urgence à mettre en place un protocole de tomodensitométrie du poignet lors de la visite initiale afin d’essayer d’exclure ou de confirmer définitivement une fracture du scaphoïde. Une méta-analyse a montré que la sensibilité et la spécificité de la tomodensitométrie pour les fractures occultes du scaphoïde étaient respectivement de 0,72 (IC à 95 %, 0,36-0,92) et de 0,99 (IC à 95 %, 0,71-1,00).3 Même la tomodensitométrie peut ne pas exclure définitivement une fracture et peut être faussement rassurante. De plus, si la douleur du poignet du côté radial d’un patient provient d’une lésion partielle du ligament scapho-lunaire (LSL), le scanner peut être normal. Si un patient tombe par la suite pendant la guérison du SLL (ce qui peut prendre des semaines à des mois), la seconde force peut convertir une déchirure partielle en une déchirure complète, nécessitant une prise en charge chirurgicale.

L’IRM est souvent considérée comme la meilleure option d’imagerie avancée, car elle montre l’os et les tissus mous. Une méta-analyse a rapporté que la sensibilité et la spécificité de l’IRM pour les fractures occultes du scaphoïde étaient respectivement de 0,88 (IC à 95 %, 0,64-0,97) et de 1,00 (IC à 95 %, 0,38-1,00).3 Une autre étude plus petite a montré que l’IRM précoce manquait 20 % des fractures du scaphoïde radiographiquement occultes.4 Par conséquent, une IRM normale peut ne pas exclure définitivement une fracture. De plus, le coût élevé et l’accès limité empêchent l’IRM de jouer un rôle en tant qu’option d’imagerie avancée pour les suspicions de fractures occultes du scaphoïde lors des visites aux urgences.

Une scintigraphie osseuse peut être envisagée en raison de sa sensibilité élevée, bien que cette modalité soit de moins en moins utilisée. La sensibilité et la spécificité de la scintigraphie osseuse pour les fractures occultes du scaphoïde étaient respectivement de 0,99 (IC 95 %, 0,69-1,00) et de 0,86 (IC 95 %, 0,73-0,94), mais cette modalité d’imagerie présente de nombreux inconvénients aux urgences.3 Pour la détection des fractures, une scintigraphie osseuse nécessite généralement 48 à 72 heures après la blessure pour devenir positive de manière fiable (bien que les scintigraphies osseuses modernes puissent nécessiter moins de temps). Étant donné sa grande sensibilité, une scintigraphie osseuse négative après 48 à 72 heures exclut essentiellement une fracture, mais comme pour le scanner, une scintigraphie osseuse normale n’exclut pas une déchirure du SLL. Malheureusement, une scintigraphie osseuse positive est entravée par une faible spécificité. Des faux positifs peuvent être générés par toute condition qui augmente l’activité métabolique de l’os, comme une contusion osseuse, une infection, une inflammation, une maladie articulaire dégénérative et des tumeurs. De plus, les scintigraphies osseuses sont associées à des rayonnements ionisants importants (équivalents à 50 radiographies du thorax). Les scintigraphies osseuses sont assez longues et ne sont disponibles que pendant certaines heures de travail, et elles nécessitent la disponibilité d’isotopes. Les scintigraphies osseuses ne permettent pas d’obtenir des informations importantes, notamment le schéma de la fracture et/ou sa localisation précise, ce qui rend le pronostic de cette fracture difficile à évaluer. Par conséquent, une scintigraphie osseuse positive est souvent suivie d’une forme d’imagerie tridimensionnelle (généralement un scanner). Par conséquent, les scintigraphies osseuses radionucléides pour les suspicions de fractures du scaphoïde dans le service des urgences sont largement impraticables.

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