Lorsque vous évaluez des patients dont les crises pourraient être épileptiques ou psychogènes, les preuves indiquent trois étapes diagnostiques utiles :
- Étape 1 : Caractériser la crise par ses déclencheurs et sa présentation.
- Étape 2 : Identifier la comorbidité psychiatrique qui pourrait précipiter les crises non épileptiques psychogènes (PNES).1
- Étape 3 : obtenir un EEG vidéo et des analyses sanguines pour la confirmation physiologique de l’épilepsie.
À l’aide d’une illustration de cas, cet article décrit comment accomplir ces étapes en recherchant des indices dans les antécédents de crises et psychiatriques du patient et en choisissant des tests de laboratoire à haut rendement. Lorsqu’un diagnostic de PNES devient clair, nous suggérons une approche empathique qui peut aider les patients à développer des réponses plus saines au stress.
Encadré
Les patients atteints de crises non épileptiques psychogènes (PNES)ont des taux élevés de colère refoulée et de facteurs de stress de la vie. Les interprétations psychodynamiques postulent que les crises non épileptiques psychogènes sont une conversion inconsciente de la détresse émotionnelle en symptômes physiques, contrairement à l’intentionnalité des troubles factices. Une expérience sexuelle traumatique réprimée dans l’enfance peut être significative.2
Dynamique familiale. La PNES peut être une méthode de communication inadaptée par laquelle un individu utilise son comportement pour manipuler l’environnement afin de répondre à ses besoins émotionnels ou pour compenser un environnement intolérant à l’expression verbale directe.3
Caractéristiques. Les patients PNES constituent un groupe hétérogène. Ils ont en moyenne un QI complet de 92, dans le quartile inférieur de la capacité intellectuelle et du fonctionnement neuropsychologique. Le PNES se manifeste généralement dans la vingtaine mais peut survenir à tout âge. Le PNES est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes (rapport 4:1).4,5
Comorbidités. Jusqu’à 40 % des patients traités dans les centres d’épilepsie présenteraient à la fois une épilepsie et un PNES.4,5 Dans une étude menée sur un an dans une unité de surveillance vidéo EEG, cependant, seuls 9,4 % des patients PNES présentaient des décharges épileptiformes interictales permettant d’étayer un diagnostic coexistant d’épilepsie4.
Le PNES peut être fortement associé à un trouble somatoforme, à un trouble de l’humeur, à un trouble anxieux, à une psychose réactive brève ou à un trouble schizophréniforme.6
CAS : UN TYPE DIFFERENT DE SEIZURE
Le mari de Mme X l’a amenée aux urgences après sa troisième convulsion tonico-clonique en 1 semaine. Il a rapporté que ses yeux se sont soudainement retournés et qu’elle est devenue molle et est tombée après qu’ils se soient disputés à propos d’argent. Elle a souffert d’une lacération mineure de la tempe, mais cette crise – contrairement aux épisodes précédents – n’était pas associée à une écume buccale ou à une incontinence fécale ou urinaire.
Mme X, âgée de 35 ans, a des antécédents de troubles épileptiques et 5 ans de chômage lorsque les crises étaient incontrôlées. Ses crises ont été stabilisées pendant 18 mois avec de la phénytoïne, 300 mg bid. Elle a été hospitalisée deux fois pour un trouble dépressif majeur, la dernière fois il y a deux ans. Depuis lors, sa dépression est en rémission grâce à la paroxétine, 20 mg une fois par jour. Elle ne consomme pas de drogues ni d’alcool. Elle est mariée depuis 8 ans, n’a pas d’enfants et reçoit un revenu d’invalidité.
Mme X a été stabilisée et admise pour une évaluation neurologique. Le scanner et l’IRM étaient normaux, les enregistrements EEG étaient sans particularité, et le bilan sanguin a révélé une créatine kinase légèrement élevée mais une prolactine normale. Son taux sérique de phénytoïne était de 12 mcg/mL (fourchette thérapeutique, 5 à 20 mcg/mL). Lorsque l’enregistrement vidéo-EEG au cours d’une crise n’a révélé aucune anomalie, le neurologue a demandé une consultation psychiatrique.
PNES : PAS UNE SEIZURE ‘PSEUDO’
Les patients atteints de PNES constituent une population hétérogène (encadré)2-6 qui apparaît de manière répétée aux urgences, ce qui entraîne de multiples investigations et un traitement avec des médicaments antiépileptiques. Ceux qui présentent à la fois un PNES et des troubles épileptiques, comme Mme X, présentent un dilemme clinique particulièrement difficile car :
- l’arrêt des anticonvulsivants peut exacerber les crises épileptiques
- l’augmentation de la médication en croyant à tort qu’une percée des crises s’est produite pourrait entraîner des niveaux sériques toxiques.
Les facteurs de stress psychologique peuvent précipiter la PNES chez une personne qui n’a jamais eu de crise ou chez une personne ayant une épilepsie coexistante. Les patients atteints de PNES nient fréquemment l’existence d’une corrélation entre le stress émotionnel et leurs crises, alors que c’est généralement le contraire pour les patients qui ont subi une crise d’épilepsie.7,8
La PNES a été qualifiée de « pseudo-crise », un terme que nous estimons injuste pour les patients car les déterminants étiologiques sont le plus souvent inconscients9. Bien qu’un auteur ait défendu ce terme,10 nous sommes d’accord avec d’autres pour dire que la « pseudo-crise » peut donner l’impression trompeuse que les patients feignent leurs symptômes.9
Comorbidité psychiatrique. Lorsque la PNES est suspectée, une anamnèse minutieuse est essentielle pour identifier une comorbidité psychiatrique précipitante, telle qu’un trouble somatoforme, de somatisation, de conversion ou dissociatif. Les PNES peuvent également être précipités par ou coexister avec des troubles de l’humeur et de l’anxiété, la schizophrénie, la simulation et les troubles factices, une maladie cérébrale organique diffuse et des troubles du développement (tableau 1).11,12
SUITE DU CAS : UN ÉCLAIR IMPORTANT
Mme X a été admise dans l’unité psychiatrique. Ses antécédents psychiatriques montraient un trouble dépressif récurrent et excluaient un traumatisme crânien. Elle était légèrement dépressive mais exprimait des symptômes dépressifs cognitifs et biologiques minimes lors de l’examen de l’état mental. Elle a nié avoir des pensées suicidaires ou homicides. La perception, le processus de pensée et la cognition étaient normaux.