Pas si vite. L’histoire suivante d’une femme âgée dont le comportement serait considéré comme paranoïaque et délirant selon n’importe quelle norme nous incite à reconsidérer la nécessité d’invoquer un déséquilibre chimique pour expliquer tous les symptômes psychotiques.

Un délire paranoïaque volontaire ?
« Mme K », qui a 95 ans, vit seule dans une maison de style ranch dans une banlieue rurale. La plupart des jours du printemps, de l’été et de l’automne, lorsqu’il fait beau, Mme K travaille à l’extérieur dans son jardin. L’automne dernier, elle a ratissé 40 sacs de feuilles. En hiver, lorsque les chutes de neige sont inférieures ou égales à 15 cm, Mme K pellette l’allée jusqu’à la route ; en cas d’accumulation plus importante de neige, elle fait appel à un chasse-neige. Elle ne se plaint jamais de devoir affronter les hivers longs et froids.

Mme K paie ses factures et ne met jamais son compte chèque à découvert. Elle préfère passer la plupart de son temps seule et n’encourage que des visites occasionnelles et courtes des membres de sa famille. Elle n’a pas d’amis et n’en veut pas, même si des voisins lui font parfois des avances. Elle se tient au courant du monde extérieur en regardant les informations sur la télévision par câble. En 1986, le mari de Mme K. est mort subitement d’un arrêt cardiaque. Elle n’a jamais montré aucun signe de deuil et, en fait, a semblé rajeunie par la mort de son mari. Bien que Mme K apprécie la vie dans son âge avancé et prenne bien soin d’elle, elle a clairement fait savoir qu’elle n’a pas peur de mourir.

Mme K a une bonne qualité de vie et peut encore faire beaucoup des choses qui ont toujours été importantes pour elle. Son sens du monde est largement intact. Elle semble mince et frêle, mais pour une nonagénaire, sa santé est bonne. Sa vision de près s’est détériorée et elle ne peut plus coudre, mais au-delà de 1,80 m, elle voit bien. Elle prend 81 mg d’aspirine tous les deux jours et reçoit des injections sous-cutanées mensuelles de vitamine B12 et d’acide folique. Mme K a eu des douleurs thoraciques occasionnelles depuis le milieu des années 80, que son médecin attribue à une angine. Peu après, on a découvert qu’elle souffrait de fibrillation auriculaire. Ses seuls médicaments sur ordonnance sont le diltiazem et le clopidogrel.

Mme K a un fils et une fille, tous deux âgés de 60 ans. La fille et 3 de ses 4 enfants adultes vivent à proximité ; le fils vit dans une ville éloignée. La fille, qui est divorcée, fait les courses de Mme K et la conduit également à ses rendez-vous chez le médecin.

Cognitivement, Mme K est intacte – à l’exception de ce seul accroc : Elle affirme croire que ses petits-enfants viennent au milieu de la nuit, ou lorsqu’elle est absente pendant la journée, pour lui voler ses biens et que sa fille le sait et l’approuve. Les articles « volés » comprennent des draps, des serviettes, des casseroles, du lait et du jus d’orange. Selon Mme K, ses petits-enfants vendent son argenterie et ses antiquités et les remplacent par des articles moins chers afin d’empocher la différence. Ces accusations ont été formulées à maintes reprises sur une période de plusieurs années. Mme K prétend également que son téléphone est sur écoute. Elle rejette toute la responsabilité de cette intrusion sur ses petits-enfants et ne pense pas que l’opérateur téléphonique ou le gouvernement soient impliqués. Selon Mme K, les petits-enfants écoutent ses appels téléphoniques car ils veulent savoir quand elle va vendre sa maison et quand ils recevront leur héritage.

Mme K prétend que ses petits-enfants la volent et convoitent son argent car les choses ne vont pas bien pour eux. Le fait qu’on lui rappelle que trois de ses petits-enfants ont un bon emploi et que le quatrième a un mari qui gagne honorablement sa vie ne la fait pas changer d’avis. Elle a réussi à se convaincre que ses petits-enfants ont besoin de l’argent qu’ils lui volent pour survivre et qu’elle est leur sauveur. L’hostilité extrême de Mme K à l’égard de sa famille, qui s’est manifestée de diverses manières pendant de nombreuses années, semble se transformer, grâce à cette tromperie sur elle-même, en un acte de trahison. La raison ultime de cette critique sévère est opaque, mais il y a toujours eu quelque chose dans le succès et le bonheur de sa famille qui l’a menacée et a titillé son envie.

Mme K répond clairement aux critères de ce que le DSM-IV désigne comme un trouble délirant, de type persécutif.2 Bien qu’elle ait souvent dirigé des explosions de colère teintées de paranoïa vers les membres de sa famille, elle n’a jamais montré d’indication d’être cliniquement déprimée ou même d’avoir eu une période soutenue de mauvaise humeur. On ne peut pas parler de dépression psychotique. Mme K n’a jamais été maniaque ou hypomaniaque. Ni elle ni aucun de ses parents de sang n’ont jamais eu de diagnostic de trouble mental.

Le sens de la paranoïa
Dans le Paradis perdu, le poète anglais John Milton (1608-1674) reconnaît explicitement le rôle de l’esprit dans la création de l’expérience humaine : « Plus près de nous, les philosophes existentiels ont soutenu que, dans l’ensemble, nous sommes libres de nous créer et de nous recréer, de construire notre propre monde et, ce faisant, de créer notre propre paradis ou enfer, selon les circonstances. Les cliniciens qui souscrivent à cette idée considèrent que de nombreux troubles mentaux dérivent de modes d’auto-illusion et d’inauthenticité de ce que le philosophe Martin Heidegger4 a appelé notre être-au-monde (les traits d’union visent ici à souligner l’interaction dialectique et l’inséparabilité de la personne et du monde).

Il semble raisonnable de se demander si une distorsion et une déformation voulues de l’être-au-monde d’une personne pourraient être en elles-mêmes significatives au point de produire des pensées, des sentiments et des comportements psychotiques.5 Une psychose qui prendrait naissance de cette manière serait un phénomène dimensionnel, ayant un sens et une structure, et serait une fonction primaire de l’esprit, bien que, comme toute activité mentale, elle ait également un substrat neuronal cérébral. Ceux qui créent une psychose paranoïaque comme leur mode choisi (indirectement ou inconsciemment) d’être-dans-le-monde peuvent être considérés comme faisant le genre de connexions injustifiées, ainsi que les ennemis inévitables, que ceux qui vivent dans le monde consensuellement validé choisissent de ne pas faire.

L’analyste jungien John Perry, MD6, comprend la paranoïa comme un affaiblissement des contrôles rationnels de l’ego, par lequel le ça fait irruption pour prendre les choses en main : « L’énergie sort de l’ego pour aller dans le subconscient, qui devient alors le monde entier de la personne ». Les accusations de Mme K ont un caractère cauchemardesque, diabolique. Cette partie de son monde n’est pas contrôlée par la raison, mais par des processus primitifs déclenchés par ce qui semble être la haine de sa famille. Plus ses enfants et petits-enfants font pour elle, plus elle les accuse. Leurs tentatives pour démontrer l’absurdité de ses railleries sont immédiatement et vigoureusement absorbées par sa croyance délirante existante et sont neutralisées par celle-ci.

Carl Jung7 a écrit que les personnes souffrant de délires sont « consumées par le désir de créer un nouveau système mondial… qui leur permettra d’assimiler des phénomènes psychiques inconnus et de s’adapter ainsi à leur propre monde. » Mme K peut souhaiter percevoir sa famille et établir des relations avec elle selon ses propres termes délirants afin d’exercer sur elle un degré de contrôle qu’elle n’aurait pas autrement. Son délire l’isole de sa famille, mais cela peut aussi convenir à son objectif. Il semble que Mme K soit folle comme un renard : elle est aussi folle qu’elle doit l’être, mais pas plus folle.

J’ai travaillé avec des patients dont la paranoïa, j’en étais certain, était due à l’anxiété. La paranoïa de Mme K a toujours semblé atteindre un pic aux moments où les choses allaient bien pour sa famille, comme si ce qui était bon pour eux était mauvais pour elle. Le diltiazem qu’elle prend a été instauré par son médecin après qu’une réunion festive de la famille et des amis à son domicile ait débouché sur une visite aux urgences : douleur thoracique, essoufflement, vertiges et tachycardie sont apparus soudainement au plus fort de la fête. Son malaise était très probablement dû au fait que son corps répondait à l’anxiété d’une menace perçue de la part de sa famille heureuse par les symptômes somatiques d’une attaque de panique (sa première). Après cela, Mme K n’a plus eu de réunions de famille et plus d’attaques de panique.

Les délires paranoïaques ont été remis en question par la psychothérapie. R. D. Laing8 voyait les patients schizophrènes comme des  » moi divisés  » qui s’étaient fissurés psychiquement sous le stress des pressions familiales et sociales. S’inspirant du philosophe existentiel Jean-Paul Sartre, Laing9 comprenait la psychose comme « une stratégie spéciale qu’une personne invente pour vivre dans une situation invivable » (italique original). Laing attribuait la responsabilité de cette rupture avec la réalité – qu’il considérait paradoxalement plus comme une percée que comme une rupture – autant aux pressions extérieures au patient qu’à l’incapacité de ce dernier à faire face de manière authentique à ces pressions et à les surmonter. Dans sa clinique Tavistock à Londres, il a exploré des techniques thérapeutiques pour guérir ce qui était « divisé » chez les patients qui avaient des délires et des hallucinations.

Bien que plusieurs modèles de traitement des patients souffrant de délires de persécution aient été proposés10, il n’existe aucun rapport publié pour étayer l’efficacité de ces méthodes. Si Mme K était examinée maintenant par un psychiatre, il est fort probable qu’on lui dirait qu’elle souffre d’un déséquilibre chimique et qu’on l’encouragerait à prendre des médicaments antipsychotiques – en dépit du fait que ces médicaments ont peu de chances d’éliminer son type de délire. Pour Mme K, l’idée que quelque chose puisse clocher chez elle est inimaginable, et elle se hérisserait à l’idée qu’elle soit fautive de quelque manière que ce soit. En fait, la seule faute que l’on ait jamais entendu Mme K reconnaître est qu’elle en a trop fait pour sa famille. Même si elle acceptait de chercher de l’aide pour son « problème », il est peu probable que, dans le climat thérapeutique actuel, un clinicien ose remettre en question le mensonge vital de cette femme – le mensonge dont elle a besoin pour survivre. Il ne fait aucun doute que Mme K emportera ces délires paranoïaques dans sa tombe.

Les psychiatres biologistes soutiendraient que la paranoïa de Mme K est due à un trouble cérébral primaire, plutôt qu’à un trouble fonctionnel qui est voulu et qui trouve son origine dans ce que les philosophes et cliniciens existentiels appellent un acte intentionnel qui a un sens et un but. Pour justifier une origine biologique du comportement de Mme K, il faudrait répondre à la question suivante : Comment le cerveau de Mme K sait-il qu’il sélectionne uniquement sa famille comme cible de sa paranoïa, en épargnant d’une accusation presque tous les autres membres de sa vie ? Quels circuits neuronaux et quels neurotransmetteurs permettent cette sélection et ses conséquences comportementales ? Ces questions appellent des réponses.

L’esprit et le cerveau : les deux règnent
Laing et d’autres ont suggéré que le comportement psychotique peut faire partie d’une stratégie visant à repousser une anxiété si écrasante qu’elle menace radicalement l’existence d’une personne.11 Une hallucination auditive pourrait trouver son origine dans la réponse défensive volontaire d’une personne désespérée face à une situation intolérable, un ultime effort pour consolider une identité qui s’effrite. Ce processus, qui serait un phénomène psychogène, fonctionnel, psychodynamique et dimensionnel, pourrait être considéré comme une exagération pathologique du besoin que ressentent de nombreux enfants de se créer des amis imaginaires et d’incorporer ces personnages fictifs dans leur vie.

Un modèle cognitivo-comportemental pour le traitement des hallucinations auditives a été proposé et comprend cette explication de l’origine des voix : « Les expériences allucinatoires se produisent lorsqu’un individu ne parvient pas à attribuer des événements internes, mentaux, à son propre moi et attribue plutôt ces événements à des sources étrangères ou externes au moi. « 12 En thérapie, on apprend aux patients à « réattribuer ces voix à eux-mêmes » plutôt qu’à une puissance externe comme ils le font lorsqu’ils sont psychotiques.

La poétesse américaine Louise Bogan (1897-1970), qui a connu ses propres dépressions et dépressions mentales, a regardé en elle-même et vers l’extérieur, vers ceux qu’elle connaissait, et a décidé que :

Toutes ces choses bizarres font, comme tomber amoureux des chaussures et se coudre des boutons sur eux-mêmes et entendre des voix, et se prendre pour Napoléon, sont naturelles : ont une place. La folie et l’aberration ne sont pas seulement des parties de l’ensemble de la formidable configuration, mais aussi (j’en suis venu à croire) des parties importantes. La vie essaie de nouvelles voies de sortie, de contournement et de passage.13

Les artistes littéraires ont toujours eu une vision plus large de l’entreprise humaine. Les mots de Bogan vont au cœur de ce que de nombreuses personnes chez qui une maladie mentale est diagnostiquée essaient d’accomplir en pensant, en ressentant et en agissant comme elles le font. Tout comportement a un sens, et le comportement pathologique a un sens différent14, qui sert un but. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg et d’autres sont parvenus indépendamment à cette même conclusion.

Le Dr Muller évaluait auparavant les patients psychiatriques aux urgences de l’Union Memorial Hospital de Baltimore. Son livre le plus récent, Psych ER : Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, a été publié par The Analytic Press en 2003. L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts à signaler concernant le sujet de cet article.

Médicaments mentionnés dans cet article
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, autres)

Références1. Gerber DJ, Tonegawa S. Effets psychotomimétiques des médicaments-une voie commune vers la schizophrénie ? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. American Psychiatric Association. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 4th ed. Washington, DC : American Psychiatric Association ; 1994 : 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Livre I, verset 1, lignes 254-255.
4. Heidegger M. Être et temps. Macquarrie J, Robinson E, trans. New York : Harper & Row Publishers ; 1962.
5. Garety PA. Making sense of delusions. Psychiatry. 1992;55:282-291, discussion 292-296. 6. Perry J. Treating first-break psychosis in a non-hospital environment. Séminaire du département de psychiatrie présenté à la Johns Hopkins University Medical School ; 26 mars 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. The Collected Works of CG Jung : The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ : Princeton University Press ; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self : An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore : Penguin Books ; 1965.
9. Laing RD. La politique de l’expérience. New York : Pantheon Books ; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Modèles neuropsychiatriques cognitifs des délires de persécution. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Psychiatrie toxique : Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the ‘New Psychiatry’. New York : St Martin’s Press ; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Thérapie cognitivo-comportementale pour les hallucinations auditives persistantes : de la théorie à la thérapie. Behav Therapy. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. J’aurais aimé dire cela, et je le ferai. The New York Times Book Review. 11 avril 2004:23.
14. van den Berg, JH. Une existence différente : Principes de la psychopathologie phénoménologique. Pittsburgh : Duquesne University Press ; 1972.