Q : L’une de mes patientes est une femme de 72 ans qui pèse 59 kg. Sa clairance de la créatinine par Cockcroft-Gault (CG) est revenue faible (49 ml/min). Est-ce dû à son âge, à son sexe et à sa perte de poids au cours des cinq derniers mois (suite à une fracture du fémur), ou a-t-elle une maladie rénale sous-jacente ? Un dosage de la créatinine dans les urines de 24 heures serait-il le meilleur moyen de déterminer son niveau de fonction rénale – et serait-il approprié pour une personne de son âge ? Existe-t-il un meilleur moyen d’évaluer sa fonction rénale ?
Une mesure précise de la fonction rénale est vitale pour tout patient suspecté d’avoir une maladie rénale chronique (MRC). Plus de 20 millions d’adultes aux États-Unis, soit plus de 10 % de la population adulte, sont atteints de MRC.1 Le rapport annuel des données 2012 du système américain de données rénales (USRDS) indique que la prévalence de la maladie rénale chronique dans la seule population Medicare a plus que triplé entre 2000 et 2010, passant de 2,7 % à 9,2 %.2
La MRC consomme une grande partie des dollars de Medicare : plus de 23 000 dollars par personne et par an (PPPY) chaque année. Pour les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) sous hémodialyse, le coût atteint la somme stupéfiante de 88 000 dollars par an et par personne2. Le coût du traitement de 871 000 patients atteints d’IRT s’élevait à plus de 40 milliards de dollars en fonds publics et privés en 2009.3
Les facteurs de risque de l’IRC comprennent, sans s’y limiter, l’âge avancé, le sexe masculin, la race, l’hypertension, le diabète sucré, le tabagisme, les antécédents familiaux de maladie rénale, la protéinurie, l’exposition aux néphrotoxines et l’athérosclérose4.
Aux États-Unis, les méthodes les plus couramment utilisées pour estimer la fonction rénale sont l’équation CG (Cockcroft-Gault), les équations de l’étude Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) et l’équation CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Il est souvent difficile de déterminer quel test est le mieux adapté à un patient, car il y a des avantages et des inconvénients à chaque formule et aucun test n’est parfaitement adapté à chaque application clinique.4
Puisque nous savons que la fonction rénale de ce patient est faible via la CG (49 ml/min), la prochaine question importante à se poser est la suivante : « Est-elle progressive ? » Je recommanderais d’obtenir une analyse d’urine pour rechercher une hématurie et une albuminurie. La protéinurie est un terme général. L’albumine n’est qu’un type de protéine et constitue le facteur de risque le plus prédictif de la progression de la maladie rénale. L’albuminurie persistante est à elle seule un diagnostic de maladie rénale.5 Le test recommandé est le rapport albumine/créatinine (ACR ; voir tableau 1) dans les urines aléatoires.6
Vous avez demandé si une clairance de la créatinine dans les urines de 24 heures pourrait mieux évaluer sa fonction rénale. La clairance de la créatinine peut être déterminée par un test d’urine de 24 heures et un échantillon de sang sérique à l’état stable. Cependant, ce test doit être interprété avec prudence en raison à la fois des erreurs de collecte et du fait que la clairance de la créatinine surestime le véritable taux de filtration glomérulaire (GFR) en raison de la sécrétion tubulaire de créatinine.7,8 Ainsi, ce test n’est plus recommandé de manière systématique pour déterminer la fonction rénale.8
Catherine B. York, MSN, APRN-BC Springfield Nephrology Associates, Springfield, MO
1. CDC. Fiche d’information nationale sur la maladie rénale chronique : informations générales et estimations nationales sur la maladie rénale chronique aux États-Unis, 2010. Atlanta, GA : Département américain de la santé et des services sociaux, CDC ; 2010.
2. Système américain de données rénales. Rapport annuel de données 2012 de l’USRDS : atlas de l’insuffisance rénale terminale aux États-Unis. Bethesda, MD : National Institutes of Health, Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales ; 2012.
3. système de données rénales américain. Rapport annuel de données 2012 de l’USRDS : atlas de l’insuffisance rénale terminale aux États-Unis. Bethesda, MD : National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases ; 2011.
4. Clarkson MR, Brenner BM. Évaluation clinique du patient atteint d’une maladie rénale. In : Clarkson MR, Brenner BM. Pocket Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed. Philadelphie, PA : Elsevier Saunders ; 2005 : 3-19.5.
6. groupe de travail sur les maladies rénales améliorant les résultats globaux (KDIGO) CKD. Guide de pratique clinique KDIGO 2012 pour l’évaluation et la gestion de la maladie rénale chronique. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
7. National Kidney Foundation. Ligne directrice 5 : évaluation de la protéinurie. Directives de pratique clinique K/DOQI pour la maladie rénale chronique : évaluation, classification et stratification ; 2000.
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